经办人：
年 月 日
附件2：
NO.
备选历史风貌建筑推荐资料接收凭证存根
推荐人 向本机关推荐 为备选历史风貌建筑，并提供了 资料。依照《天津市历史风貌建筑和历史风貌建筑区确定程序》规定，向推荐人出具了《备选历史风貌建筑推荐资料接收凭证》。
推荐人：
经办人：
年 月 日
NO.
备选历史风貌建筑推荐资料接收凭证
推荐人 向本机关推荐 为备选历史风貌建筑，并提供了 资料。依照《天津市历史风貌建筑和历史风貌建筑区确定程序》规定，本机关已接收。
（盖 章）
年 月 日
附件3：
被推荐历史风貌建筑调查表
┌─────────┬──────────────────────────────┐
│ 建筑名称 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 建筑地址 │ │
├─────────┼──────────┬────────┬──────────┤
│ 建筑面积（m2） │ │ 占地面积（m2） │ │
├─────────┼──────────┴────────┴──────────┤
│ 建筑年代 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 建筑结构 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 建筑特征 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 产权情况 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 原设计用途 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 现使用情况 │ │
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│ 其他相关资料 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 现场查勘情况 │ │
└─────────┴──────────────────────────────┘
