填表说明
1．申报的每一项新增项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目申报表”。
2．类别：在相应的类别后面划“ⅴ”。
3．项目编码：指新项目的顺序号。按照《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305ⅹⅹⅹ”。
4．项目名称：同《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》“使用说明”的要求，以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
5．申报项目内涵：同《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》“使用说明”的要求。
6．除外内容：同《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》“使用说明”的要求，填写新增项目需要单独另外收费的药物、特殊一次性医用消耗材料。
7．“新增医疗服务价格项目申报表”格式可从省物价局、省卫生厅网站（www.gdpi.gov.cn；www.gdwst.gov.cn）下载。
附件2：
新增医疗服务价格项目成本填报表
项目名称： 审报单位（盖章）：
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│一、劳务支出 │ │ │ │ │ │ │ │
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│参加人员 │人数│工时( │小时工资│应计金│ │ │ │ │ │ │
│ │ │小时) │、福利额│ 额 │ │ │ │ │ │ │
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│技术员 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│护士 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│医师 │ │ │ │ │ │三、固定资产折旧 │
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│ │ │ │ │ │ │（一）医疗仪器设备 │
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│小计 │ │ │ │ │ │设备名称│ 原值 │使用年│使用时│应计金│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 限 │ 间 │ 额 │
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│二、材料消│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│耗支出 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│（一）卫生材料 │ │ │ │ │ │ │
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│ 品名 │单位│ 数量 │ 单价 │应计金│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ 额 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──┼───┼────┼───┤ ├────┼───────┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│（二）低值易耗品 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 品名 │单位│ 数量 │ 单价 │应计金│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ 额 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│（三）试剂│ │ │ │ │ │（二）房屋及其它 │
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│ │ │ │ │ │ │ 名称 │ 原值 │使用年│使用时│应计金│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 限 │ 间 │ 额 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│（四）水电燃料 │ │ │ │ │ │ │
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│ 名称 │单位│耗用量│ 单价 │应计金│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ 额 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │四、管理费及其他 │
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│ │ │ │ │ │ │（一）管理费分摊 │ │
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│ │ │ │ │ │ │（二）其它 │ │ │
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│小计 │ │ │ │ │ │五、项目成本合计 │ │
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