三、灾区疫情情况
3.1 发病危险因素
报告单位： 填报日期：_______ 年___月___日
报告地区： 省 市 县
发生地区： 省 市 县
资料截至： 年 月 日 时
报告日期： 年 月 日
发病危险因素情况：
灾民居住环境
· 居住条件：安置点□ 人数 ，
露宿□ 人数 ，
帐篷□ 人数 ，
人畜混居□ 人数 ，
其他 人数 。
生活饮用水
· 非卫生饮用水覆盖人群 ％
· 原因：
食品供应
· 非安全食品覆盖人群 ％
· 原因：：
粪便及生活垃圾处理
· 粪便无害化处理未覆盖人群 ％
· 原因
· 生活垃圾无害化处理未覆盖人群：
· 原因
媒介生物变化情况
· 鼠密度： 主要种类：
· 蚊密度： 主要种类：
· 蝇密度：
· 跳蚤：
· 蜱：
· 其它
计划免疫冷链运转情况是否正常：1是 2否
如否，原因是
有无生产、销售、储存有毒有害物质单位
如有，单位数： ：主要毒物种类 、 、
其它危险因素（提交附件）：
表3.2 灾区疫情情况
□初次报告 □进程报告（ 次） □结案报告
报告单位： 填报日期：_______ 年___月___日
报告地区： 省 市 县
发生地区： 省 市 县
资料截至： 年 月 日 时
报告日期： 年 月 日
因灾致病情况报告：
┌───────┬────────────────┬───────────────┐
│病名 │ 发病数 │ 死亡数 │
│ ├────┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┤
│ │期间发病│ 补报 │ 订正 │ 累计 │期间死│ 补报 │ 订正 │ 累计 │
│ │ │ │ │ │ 亡 │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│鼠疫 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│霍乱 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│甲肝 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│戊肝 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│痢疾 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│伤寒等传染病 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│…… │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│皮炎 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│等其他非法定传│ │ │ │ │ │ │ │ │
│染病 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│染病 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│…… │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
突发事件报告：
┌──────────┬────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ 事件性质 │ 起数 │ 发病人数 │ 死亡人数 │ 爆发原因 │ 控制结果 │
├──────────┼────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│传染病爆发疫情 │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│细菌性食物中毒 │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│化学性食物中毒 │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│群体性不明原因疾病 │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│其他 │ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
表3.3 灾区医疗机构报告病、伤亡情况
□初次报告 □进程报告（ 次） □结案报告
报告单位： 填报日期：_______ 年___月___日
报告地区： 省 市 县
受灾机构名称：
受灾机构所在地区： 省 市 县
资料截至： 年 月 日 时
