灾害开始日期： 年 月 日
资料截至： 年 月 日 时
报告日期： 年 月 日
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│ 项 目 │ 期间合计 │ 新增数 │ 补报数 │ 排除数 │ 累计数 │
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│受灾乡镇数（个） │ │ │ │ │ │
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│受灾行政村数（个） │ │ │ │ │ │
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│受灾总人口数（万人）│ │ │ │ │ │
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│受灾面积数(Km2) │ │ │ │ │ │
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│伤病人数（人） │ │ │ │ │ │
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│死亡人数（人） │ │ │ │ │ │
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│消毒面积(m2) │ │ │ │ │ │
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│发放宣传材料（份） │ │ │ │ │ │
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《救灾防病系统相关信息报告卡》填卡说明
报告单位：填写报告的单位全称；
填报日期：填写本报告卡的日期；
报告人：填写灾害报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位；
联系电话：灾害报告人的联系电话；
事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过 30 字，名称一般应包含灾害的基本特征，如发生地，灾害类型等；
灾害类型：在作出明确的灾害类型前画“〇”：
报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区；
发生地区：至少填写到县区，一般指发生灾害的县区；
灾害开始时间：指此起灾害可能的发生时间；
资料截至：本次报告的资料截止时间；
报告日期：接到灾害信息进行报告的时间。
表1.2 卫生机构受灾情况
□初次报告 □进程报告（ 次） □结案报告
报告单位： 填报日期：_______ 年___月___日
报告地区： 省 市 县
受灾机构名称：
受灾机构所在地区： 省 市 县
受灾机构类型：卫生行政部门 、县级及以上医院 、疾病控制机构 、县以下医疗机构 、卫生监督机构 、其它卫生机构（请注明）
资料截至： 年 月 日 时
报告日期： 年 月 日
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│ │ │累计 │新增 │补报 │排除 │
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│房屋受灾情况│危房数（间） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │房屋危房直接经济损失（估│ │ │ │ │
│ │计）(万元) │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │倒塌数（间） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │房屋倒塌直接经济损失（估│ │ │ │ │
│ │计）(万元) │ │ │ │ │
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│工作人员伤亡│病伤数(人) │ │ │ │ │
│情况 ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │死亡数(人) │ │ │ │ │
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│损失药物器械│药物（估计）（元） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │器械（估计）（元） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │药物器械损毁直接经济损失│ │ │ │ │
│ │(估计)(元) │ │ │ │ │
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│设备损毁情况│X光机（台） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │CT、核磁（台） │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │其他5000元以上设备损毁数│ │ │ │ │
│ │(台) │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │设备损毁直接经济损失(估 │ │ │ │ │
│ │计)(万元) │ │ │ │ │
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注：损失药物器械中“药物”和“器械”两项中请分别填写折算后的金额
