事件发生原因：1、心因性反应； 2、不良反应； 3、异常反应； 4、偶合反应； 5、不规范接种； 6、其它
　　病人处理过程：1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、安慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医学观察； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它
　　事件控制措施：1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它
　　接种时间： 年 月 日 时 分
　　注：请在相应选项处划“〇”。

　　附表9

　　填报单位（盖章）：_______________ 填报日期：_______ 年___月___日
　　事件名称：__________________________
　　致病因素：1、医源性； 2、非医源性； 3、其它
　　事件发生原因：1、交*感染； 2、医院内污染； 3、其它
　　引发事件污染物：_______________________________
　　病人处理过程：1、对症治疗； 2、急症救护； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它
　　事件控制措施：
　　责任单位：
　　注：请在相应选项处划“〇”。

　　附表10

　　填报单位（盖章）：_________________填报日期：_______ 年___月___日
　　事件名称：__________________________
　　核和辐射事件类别：1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施
　　辐射源名称：_____________________________
　　辐射源活度（Bq）：____________________________
　　集体剂量当量：（Gy）：
　　最大受照剂量：（Gy）：
　　直接经济损失：（万元）：
　　责任单位：1、使用单位；2、保管单位；3、其他
　　事件发生原因：1、丢失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他
　　病人处理过程：1、住院观察；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验；6、其他处理
　　事件控制措施：1、控制放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他
　　注：请在相应选项处划“〇”。

　　附表11

　　填报单位（盖章）：_____________ 填报日期：_______ 年___月___日
　　事件名称：__________________________
　　引发事件可疑污染物：
　　事件发生原因：
　　危害因素：
　　病人处理过程：
　　事件控制措施：
　　报告单位领导签字：________________
　　注：请在相应选项处划“〇”。

　　附件2：

　　依据《国家救灾防病信息报告管理规范》，为救灾防病工作提供及时、准确的信息，保障救灾防病工作科学、有序、高效地进行，特制定本规范。
　　本规范适用于吉林省行政区域内各级卫生行政部门和各级各类医疗卫生机构实施救灾防病的报告及信息管理。
　　一、救灾防病信息报告
　　（一）定义：对灾害和受灾基本情况，以及因灾害造成的各类次生、衍生突发公共卫生事件所导致的疾病发生、流行和潜在危害，及其处置和评估等信息的报告。
　　（二）分类：灾害类型主要包括水、旱灾害，气象灾害，地震灾害，地质灾害，海洋灾害，生物灾害和森林草原火灾等自然灾害和人为灾害。自然灾害灾区和人为灾害由县级以上人民政府有关部门认定。
　　（三）报告内容
　　1、初次报告：灾害和受灾基本情况、救灾防病工作开展情况和次生、衍生突发公共卫生事件发生情况（见附表）。
　　2、阶段报告：主要报告灾情和次生、衍生突发公共卫生事件进展和控制情况，并对初次报告的内容进行补充、修正（具体报告内容见附表）。
　　3、总结报告：灾害的发生情况；受灾基本情况；卫生系统损失情况；次生、衍生突发公共卫生事件发生和控制情况；救灾防病工作情况及评估；相关卫生资源消耗和需要补充的情况；经验及教训。
　　二、报告原则、时限和方式
　　（一）报告原则：依法报告、统一规范、属地管理、准确及时。
　　（二）报告方式和时限：事件发生地所在的县（市、区）级卫生行政部门为基本责任报告单位，同级疾病预防控制机构负责提供相关工作和技术支持。责任报告单位应负责确认上一级卫生行政部门是否收到报告信息。
　　初次报告除采用《国家救灾防病报告管理信息系统》报告外，必须上报书面报告，时限为县以上人民政府及其有关部门确认发生灾害后24小时内上报。
　　阶段报告采用《国家救灾防病报告管理信息系统》进行日报。必要时，按上级要求进行书面方式上报。
　　总结报告应在事件处理结束后10个工作日内采用《国家救灾防病报告管理信息系统》上报，同时必须上报书面报告。
　　救灾防病信息报告原则上以《国家救灾防病报告管理信息系统》为主，在紧急情况下或报告系统出现障碍时，按附表的内容，使用电话、传真或电子邮件等其它形式上报。
　　三、信息系统的管理
　　（一）系统要求：信息报告系统的硬件及软件设施必须按照《国家救灾防病报告管理信息系统》的使用要求进行配备。
　　（二）人员要求：各级卫生行政部门和疾病预防控制机构要按照国家卫生信息网建设的有关要求，安排专职或兼职人员，确保信息报告系统的正常运转。
　　（三）网络管理与维护：各级卫生行政部门应设立《国家救灾防病报告管理信息系统》的专项经费，根据国家技术培训及指导，确保网络的正常运转和硬件更新。
　　（四）各级疾病预防控制机构负责网络管理、使用及维护等技术支持。
　　四、安全与保密
　　（一）信息安全：信息的应用与交换必须符合国家有关信息安全的规定。
　　对所报告的信息打印存档，做好信息备份工作。
　　（二）系统安全：各地卫生行政部门和疾病预防控制机构应根据吉林省的相关技术环境，选择安全、可靠、高效的载体建立卫生信息通讯网络。
　　各级卫生行政部门和疾病预防控制机构要对信息报告系统设置不同的权限，分级管理，分级负责，信息报告人员不得随意转让或泄露信息报告系统操作账号与密码。
WEB数据库服务器应设有防火墙，实行双机镜像热备份，备份数据专人保管。
　　五、考核与督导
　　各级卫生行政部门、疾病预防控制机构应加强救灾防病和突发公共卫生事件信息报告工作的管理，每年至少进行一次检查与考核，建立奖惩制度。省卫生厅不定期对救灾防病报告及信息管理工作进行督导检查。

　　附表（为确保信息报告统一规范，报表采用国家制定的信息报告卡）：
　　一、受灾基本情况
　　二、灾区救灾防病工作情况
　　三、灾区疫情情况

　　一、受灾基本情况

　　表1.1　灾区基本情况报告

　　□初次报告　□进程报告（　次） □结案报告

　　报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：_______ 年___月___日
　　报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　 ___　 ____
　　灾害名称
　　灾害类型：水灾　 、雪灾　 、震灾　 、旱灾　 、台风　 、其它（请注明）
　　报告地区：　　　　　　　　省　　　　　　　　　市　　　　　　　 县（区）
　　发生地区：　　　　　　　省　　　　　　　　　市　　　　　　　 县（区）

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