填报单位（盖章） ： 填报日期 年 月 日
报告人： 联系电话：
事件名称：
信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种
7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生
突发事件等级：1、特别重大；2、重大；3、较大；4、一般；5、未分级；6、非突发事件
初步诊断： ______________________________________初步诊断时间：________年____月____日
订正诊断 _______________________________________订正诊断时间 ________年____月____日
确认分级时间 ________年____月____日 订正分级时间 ________年____月____日
报告地区： ________________省____________________市____________________县（区）
发生地区： ________________省____________________市____________________县（区）_______________乡（镇）
详细地点：________________________________________________________________
事件发生场所：1、学校；2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所l3、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外：17、其它重要公共场所：l8、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构：（2）感染部门： ①病房； ②手术室； ③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室；⑦治疗室；⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：（1）托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它事件信息来源：l、属地医疗枫构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95l20；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；l0、广播；11、填报单位人员目睹；l2、其它
事件信息来源详细：
事件波及的地域范围：
新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数：
累计报告病例数： 累计报告死亡数：
事件发生时间： ________年____月____日________时________分
接到报告时间： ________年____月____日________时________分
首例病人发病时间： ________年____月____日________时________分
末例病人发病时间： ________年____月____日________时________分
主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状； 5、精神症状；6、其它（对症状的详细描述可在附表中详填）
主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填）
主要措施与效果：（见附表中的选项）
附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注：请在相应选项处划"○"
附表1
传染病相关信息表
填报单位（盖章）：______________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：______________________
传染病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它
初步诊断：
1、甲类：（1）鼠疫；（2）霍乱。
2、乙类：（1）传染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（ 肺炭疽、皮肤炭疽、 未分型）；（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）；（13）肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）；（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒）；（15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）；（23）钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。
3、丙类：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
4、其它：
致病因素：
1、细菌性：（1）沙门氏菌；（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细菌
2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS 病毒；（7）其他病毒
3、依原体支原体：（1）肺炎依原体；（2）其他依原体支原体
4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。
5、其他新发或不明原因：（1）SARS；（2）禽流感病毒；（3）其他
事件发生原因：
1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它
病人处理过程：
1、对症治疗；2、就地观察；3、就地治疗；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检验；12、就地隔离；13、其他
事件控制措施：
1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导；16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育；19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救护；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他
注：请在相应选项处划“〇”。
附表2
食物中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：__________________填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明
初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8、神经系统疾病；9、 波其他疾病；10、环境生物效应；11、其他
致病因素：
1、生物性：（1）肉毒梭菌；（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门氏菌；（28）其他细菌微生物
