联系人：
　　电　话：

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│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│企│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│企│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│邮│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　电话传真　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│政│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│编│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│码│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│法│　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│称│　│
│代│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│表│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
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│质│　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　│
│量│　　　　　　　　　　　　　　　　　│务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│称│　│
│负│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│责│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
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│　　药品生产企业　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 许可证范围　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 拟委托生产　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│批│　　　│
│　　 品　　　种　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│准│　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│文│　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│号│　　　│
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│承│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│受│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│企│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│受│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│企│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│邮│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　电话传真　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│政│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│编│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│码│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│法│　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│称│　│
│代│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│表│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
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│质│　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│职│　│
│量│　　　　　　　　　　　　　　　　　│务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│称│　│
│负│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│责│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
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│　　药品生产企业　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 许可证范围　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　药品GMP　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│认│　　　│
│　　　证书编号　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│证│　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│范│　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│围│　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 审　查　情　况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 属 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 地 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 省 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 级 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 药 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 品 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 监 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 督 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 管 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 理 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 局 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 审 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 查 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　 签字:　　　　　　　　 盖章:　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 跨 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 地 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 省 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 级 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 药 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 品 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 监 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 督 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 管 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 理 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 局 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 审 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 查 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　　　　　　　　　　　 签字:　　　　　　　　 盖章:　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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