附件4：
“万村千乡市场工程”农家店验收申请表
试点企业全称（盖章）： 企业联系人： 联系电话： 企业申报日期： 年 月 日
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│序│店址（具体到县、乡镇、│营业面│配送│村级店│新建│加盟│ 店长 │ 店长 │验收意见│
│号│ 村） │ 积 │ 率 │或乡级│或改│或直│ 姓名 │联系电话│（合格或│
│ │ │ │ │ 店 │ 造 │ 营 │ │ │不达标）│
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│…│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│…│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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验收负责人（签字）： 联系电话： 地级以上商务主管部门盖章：
验收日期： 年 月 日
验收小组成员（签字）：
附件5：
“万村千乡市场工程”配送中心验收申请表
试点企业全称（盖章）： 企业联系人： 联系电话： 企业申报日期： 年 月 日
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│项目名称 │ │
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│项目详细地址 │ │
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│项目开工日期 │ 年 月 日 │项目竣工日期 │ 年 月 日 │
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│项目总投资（万元│ │其中信息化投资（万元） │ │
│） │ │ │ │
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│其中银行贷款总额│ │申请贴息额（万│ │贷款银行名称 │ │
│（万元） │ │元） │ │ │ │
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│年配送额（万元）│ │计划配送店数（│ │配送半径（千米│ │
│ │ │个） │ │） │ │
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│仓储面积（平方米│ │配送种类（类）│ │配送品种（种）│ │
│） │ │ │ │ │ │
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│验收意见（合格或不达标）│验收负责人（签字）： 电话联系： │
│： │验收小组成员（签字）： │
│ │地级商务主管部门盖章： │
│ │ 验收日期： 年 月 日 │
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