附件3：
　　上海市中医临床优势专科建设项目申请表

┌───────────┬─────────────────────────────────┐
│项目名称：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│单位名称：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│项目负责人：　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│单位负责人：　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│通讯地址：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│邮政编码：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│电子邮件：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│联系电话：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────────┤
│单位传真：　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────┴─────────────────────────────────┘

　　一、医院情况（各项数据未特指年份以2005年统计）

┌────────┬───────────┬───────────────┬───────────┐
│医院等级　　　　│　　　　　　　　　　　│行政隶属上级单位　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│核定床位总数　　│　　　　　　　　　　张│医疗设备总值　　　　　　　　　│　　　　　　　　　万元│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│核定人员编制　　│　　　　　　　　　　人│卫技人员比例　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　％│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│副高以上人员　　│　　　　　　　　　　人│卫技人员博硕士比例　　　　　　│　　　　　　　　　　％│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│医护比　　　　　│　　　　　　　　　　　│床护比　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│年门急诊量　　　│　　　　　　　　　人次│门急诊均次费用　　　　　　　　│　　　　　　　　　　元│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│年出院人次　　　│　　　　　　　　　人次│住院均次费用　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　元│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│床位周转率　　　│　　　　　　　 人次/年│平均住院日　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　天│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│门诊中医治疗率　│　　　　　　　　　　％│病房中医治疗率　　　　　　　　│　　　　　　　　　　％│
├────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│中药饮片品种　　│　　　　　　　　　　种│自制中药制剂品种　　　　　　　│　　　　　　　　　　种│
├────────┼───────────┴───────────────┴───────────┤
│年业务收入　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　万元，其中医疗收入占　　 ％，药品收入占　　 ％│
├────────┼───────────────────────────────────────┤
│年药品收入　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　万元，其中中药饮片占　　 ％，中药成药占　　 ％│
├────────┴───────────────────────────────────────┤
│是否高等医学院校教学机构：　　　　　（①附属医院；②教学医院；③教学基地；④否）　　　　　　　　│
├────────┬───────────┬───────────────┬───────────┤
│承办Ⅰ类继续教育│　　　　　　　　　　项│接受进修医师　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　人│
│项目　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├────────┴───────────┴───────────────┴───────────┤
│2001～2005年承担科研课题：国家级　（项）；部市级　（项）；局级　（项）；其它　（项）　　　　　　│
├────────────────────────────────────────────────┤
│2001～2005年获科技成果奖：国家级　（项）；部市级　（项）；局级　（项）；其它　（项）　　　　　　│
├────────────────────────────────────────────────┤
│2001～2005年发表学术论文：国内核心期刊： （篇）；其它期刊： （篇）　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────────┬───────────┬───┬───────────┬─────┤
│　　　主要大型医疗设备　　　│　　　　 型号　　　　 │生产国│　　　 启用年份　　　 │价格（万元│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　家　│　　　　　　　　　　　│　　）　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│1.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│2.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│3.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│4.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│5.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│6.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│7.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│8.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│9.　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├──────────────┼───────────┼───┼───────────┼─────┤
│10.　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
└──────────────┴───────────┴───┴───────────┴─────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页