全市惠民医疗服务工作情况季报表（二）
医疗机构名称： 填报时间： 填报人：
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│ 姓名 │性│年龄│ 工作单位及住址 │就诊时间│ 临床诊断 │ 优惠金额 │联系电话│
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│ │ │ │ │ │ │ 门诊 │ 病房 │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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