户 外 广 告 样 件

　　提交日期：　　 年　月　日

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│广 告 │名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│主 情 ├───┼──────────────────────────────────┤
│　况　│地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　│类型　│　　　　　　　　　　　　　│ 营业执照注册号 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　│法定代表人（负责人）│　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　│：　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│户外广告样件粘贴处（视频广告另需提供只读光盘）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　（发布单位盖骑缝章）　　　　　　　 （登记机关盖章）　　　　　　　　　　　　　 │
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