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申请日期： 年 月 日
上海市工商行政管理局制
以下由申请人填写
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│ 申 │广告形式：□展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯 □充气物 │
│ 请 │□水上漂浮物 □升空器具 □模型 □交通工具 │
│ 登 │□其他（请据实具体填写）： │
│ 记 ├─────────────────────────────┬───────┤
│ 事 │规格（米）：高 ；宽 ；面 │数量： 件 │
│ 项 ├─────────────────────────────┴───────┤
│ │发布地点及具体位置： │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │广告名称： │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │发布期限：自 年 月 日 至 年 月 日止 │
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│广告性质：□商业性 □自设性 □公益性 │发布合同金额： 元 │
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│ 提 │ │
│ 交 │ │
│ 申 │ │
│ 请 │ │
│ 材 │ │
│ 料 │ │
│ 目 │ │
│ 录 │ │
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│依照《上海市户外广告设施管理办法》第十六条第一款的规定：“户外广告内容中公益广告宣│
│传所占的面积或者时间比例，不得低于10％。”本广告位发布公益广告的面积或时间安排： │
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│法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 │
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