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江苏保监局、省卫生厅、省财政厅关于完善江苏保险业参与新型农村合作医疗工作的意见

  (二)规范运作,持续发展。保险公司以服务农民为宗旨,在国家、省新农合政策框架内参与相关的业务经办工作,充分发挥公司在统计精算、核赔理赔、风险控制等方面的优势,精简结报流程,改善服务质量,推进新农合的可持续发展。
  (三)专款专用,保障运转。保险公司经办新农合支付的开支情况接受当地财政、审计部门的检查监督,委托管理费由当地政府负担,保险公司不得在新农合基金中列支任何管理费用,基金结余滚存下年,不得挪用。
  三、保险公司参与新农合工作的准入条件
  保险公司参与新农合工作应当具备以下条件:
  (一)当地政府和保险公司均有合作意愿,双方愿意签订委托管理合同,明确各自权利、义务和责任;
  (二)参与公司在当地设有分支机构,服务网络完善,服务能力较强,能够在定点服务机构设立结报点;
  (三)保险公司总公司同意分支机构参与当地新农合业务经办工作,并承诺提供相关技术支持;
  (四)保险公司参与以委托管理模式为主,不承担基金盈亏风险。
  四、规范新农合运作,不断提高服务质量和效率
  地方政府和保险公司应严格按照新型农村合作医疗相关政策要求,结合本地实际,签订委托管理合同。省卫生厅、省财政厅和江苏保监局按照有关规定履行各自监管职责,共同做好新农合工作。
  采取委托管理模式开展新农合工作,应做好以下几点工作:
  (一)科学制定和完善新农合实施方案。新农合实施方案由同级人民政府制定,经办保险公司根据委托管理合同要求,可以发挥自身优势,当好参谋,做好基金使用情况的监测和分析,为改进实施方案提供技术支持。
  (二)加强基金管理。财政部门负责设立合作医疗基金财政专户,监督审核基金使用情况,所有新农合基金全部纳入财政专户实行收支两条线管理,做到专款专用、封闭运行,确保基金安全。合作医疗基金和利息收入全部用于参合农民的医疗补助,基金结余不得挪用。经办公司不得将基金作为保费收入划给上级公司进行资金运作。基金的财务管理应严格执行《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法(试行)》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法(试行)》。
  (三)不断提高保险公司服务质量和效率。经办保险公司应做好新农合结报的宣传工作,通过印发服务手册、张贴宣传画等形式,让参合农民了解结报程序和步骤;依照委托管理合同,积极参与对定点医疗机构诊疗行为和医疗收费的监管;不断完善业务操作流程和内控管理制度,简化和规范审核及报销程序,严格按照新农合实施方案,方便群众就地、及时报销;要不断提高农民的满意度,参合农民报销时不得推销或搭售商业保险产品;要以张榜公布等形式按时向社会公布基金的具体收支使用情况,让农民知情、参与和监督。


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