人员情况
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┃职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 ┃
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┃ ┃ 主任医师 ┃ 副主任医师 ┃ 主治医师 ┃ 住院医师 ┃ 医士 ┃ ┃
┃ 医生 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃主任药剂师 ┃副主任药剂师 ┃主管药剂师 ┃药剂师 ┃ 药剂士 ┃ ┃
┃药剂人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃主任检验师 ┃副主任检验师 ┃主管检验师 ┃检验师 ┃ 检验士 ┃ ┃
┃检验人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 主任护师 ┃ 副主任护师 ┃ 主管护师 ┃ 护师 ┃ 护士 ┃护理员 ┃
┃护理人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃放射技术 ┃ 主任技师 ┃ 副主任技师 ┃ 主管技师 ┃ 技师 ┃ 技士 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ 人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃工程技术 ┃ 高级工程师 ┃ 工程师 ┃ 助理工程师 ┃ 技术员 ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ 人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 研究员 ┃ 副研究员 ┃ 助理研究员 ┃实习研究员 ┃ ┃ ┃
┃研究人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 教授 ┃ 副教授 ┃ 讲师 ┃ 助教 ┃ ┃ ┃
┃教学人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃高级会计师 ┃ 会计师 ┃ 助理会计师 ┃ 会计员 ┃ ┃ ┃
┃财会人员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 管理人员 ┃ ┃ 工人 ┃ ┃
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┃ 营养师 ┃ ┃ 营养士 ┃ ┃
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┃康复治疗人员 ┃ ┃ 助产士 ┃ ┃
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┃ 乡村医生 ┃ ┃ 村卫生员 ┃ ┃
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┃ 其他人员 ┃ ┃
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仪器设备情况
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┃ ┃ 名称 ┃ 数量 ┃ 名称 ┃ 数量 ┃
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┃ ┃(1)伽玛刀 ┃ ┃(10)Y-照相机 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃(2)核磁共振成像仪(MRI) ┃ ┃(11)体外循环机 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃(3)全身CT ┃ ┃(12)腹腔镜(手术用) ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃大型 ┃(4)头部CT ┃ ┃(13)碎石机 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃仪器 ┃(5)钴-60治疗机 ┃ ┃(14)彩色多普勒成像仪 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃设备 ┃(6)加速器 ┃ ┃(15)自动生化分析仪(10万元以上) ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃(7)500mAX光机 ┃ ┃(16)血液透析机 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃(8)600mAX光机 ┃ ┃(17)环氧乙烷消毒设备 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃(9)1000mA以上X光机 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃普通 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃设备 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
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┃ ┃门诊诊疗 ┃急诊诊疗 ┃ 入院病 ┃床位周转 ┃出院者平均 ┃ 床位 ┃家庭病床 ┃出诊 ┃
┃服务量 ┃ 人次 ┃ 人次 ┃ 人次 ┃ 人次 ┃ 住院日 ┃使用率％ ┃ (张) ┃人次 ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃收入 ┃ 国家拨款 ┃业务收入 ┃ 集资 ┃ 捐款 ┃ 贷款 ┃其他 ┃
┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃来源 ┃经常性拨款 ┃ 专款 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃(万元) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃业务收 ┃ 药品费 ┃ 检查费 ┃ 手术费 ┃住院床位费 ┃ 挂号费 ┃ 诊查费 ┃ 其他 ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃入分类 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ (元) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 人员开支 ┃药品购置 ┃设备购置 ┃消耗品购置 ┃ 维修 ┃其他 ┃
┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 支出 ┃基本工资 ┃奖金补贴 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃(万元) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) ┃ ┃
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┃平均每一出院者住院医疗费(元) ┃ ┃
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┃出院者平均每天住院医疗费(元) ┃ ┃
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┃ ┃口门诊病人管理 口住院病人管理口病案首页管理 口医疗统计 ┃
┃ 计算机应用 ┃口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 ┃
┃ ┃口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 ┃
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提交文件、证件和上级主管部门意见
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┃ 申请执业登记 ┃ ┃
┃提交的文件证件 ┃ ┃
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┃上级主管部门 ┃ (公章) ┃
┃ 签署意见 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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审查、主管领导意见、局长核批
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┃审查人员意见 ┃ ┃
┃ ┃ 签字： 年 月 日 ┃
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┃主管领导意见 ┃ ┃
┃ ┃ 签字： 年 月 日 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 局长核批 ┃ ┃
┃ ┃ 签字： 年月 曰 ┃
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核准登记事项
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┃执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ┃
┃(医疗机构代码) ┃
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┃医疗机构类别： ┃ 名称： ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃地址： 邮编：□□□□□□ ┃
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┃法定代表人(主要负责人)： ┃所有制形式： ┃
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┃注册资金(资本)： ┃职工人数： ┃
┣━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃服务对象： ┃服务方式： ┃
┣━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃占地面积： 平方米 ┃建筑面积： 平方米 ┃
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┃诊疗科目： ┃
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┃床位数： ┃牙椅数： ┃
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┃其他项目： ┃
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┃核准药品种类： ┃
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核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
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┃ 批准号 ┃核准日期 ┃ ┃
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┃领证人签字： 领证日期： ┃
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┃发证人签字： 发证日期： ┃
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┃登记文件、证件、 ┃ ┃
┃ 资料归档情况 ┃ ┃
┃ ┃ 档案管理人员签字： 年 月 日┃
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┃医疗机构登记公告 ┃ ┃
┃ 刊登情况记录 ┃ ┃
┃ ┃ 记录人签字： 年月 日 ┃
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┃ 备注 ┃ ┃
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03号 许可事项：医疗机构的变更
3-1 医院(社会办)的变更
一、行政许可内容
社会办100张床位以下医院的变更。
二、设定行政许可的法律依据
(一)《
医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号发布)第
二十条；
(二)《
医疗机构管理条例实施细则》(1994年8月29日卫生部令第35号发布)第
三十条；
(三)《
广东省医疗机构管理实施办法》(1998年1月18日广东省人民政府令第35号修订)第
四十一条；
(四)《深圳经济特区实施<
医疗机构管理条例>若干规定实施细则》(2004年8月26日深圳市人民政府令第135号第二次修订)第
十二条。
三、行政许可数量及方式
无数量限制，符合条件即予许可。
四、行政许可条件
(一)符合《医疗机构设置规划》；
(二)符合《医疗机构基本标准》；
(三)符合变更项目的相关要求。
法律依据：《
医疗机构管理条例实施细则》第
三十三条及本实施办法规定。
五、申请材料
(一)《医疗机构申请变更登记注册书》(原件2份)；
(二)申请变更登记的原因和理由(原件2份)；
(三)《医疗机构执业许可证》副本及正本(复印件各2份)；
(四)与变更项目相关的材料(复印件2份，验原件)：
1．医疗机构变更主要负责人，应提交下列资料：
(1)由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。无法定代表人的医疗机构，须提交原主要负责人和新主要负责人共同签署的变更协议书；
(2)新主要负责人的简历和有关证件，包括身份证、毕业证(附验证证明)、职称证、医师资格证书、医师执业证书、在编证明(内部医疗机构)或非在职证明及计划生育证明等。
2．医疗机构变更诊疗科目，应提交下列材料：
(1)拟开展诊疗科目人员的简历和有关证件，包括毕业证(附验证证明)、职称证、医师资格证书、医师执业证书等；
(2)拟开展诊疗科目的设备清单和房屋使用面积材料。
3．医疗机构变更床位(牙椅)，应提交：
拟增床位，(牙椅)的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告。
4．医疗机构变更执业地址，应提交下列材料：
(1)选址报告；
(2)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案；
(3)拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况。
5．医疗机构变更法定代表人，应提交下列资料：
(1)医疗机构申请变更法定代表人的报告(变更前和变更后的法定代表人共同签名)(原件及复印件各1份)；
(2)变更前法人的基本资料：营业执照(正副本)或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证(附签名字样)；
(3)变更后法人的基本资料：营业执照(正副本)或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证(附签名字样)。
法律依据：《
医疗机构管理条例实施细则》第
三十条；《
广东省医疗机构管理实施办法》第
四十一条；《深圳经济特区实施(
医疗机构管理条例)若干规定实施细则》第
十二条及本实施办法规定。
六、申请表格
《医疗机构申请变更登记注册书》(附表)，该表格可到深圳市卫生局免费领取，也可在深圳市卫生局网站(http：／／www．szhealth．gov．cn)上免费下载。
七、行政许可申请受理机关
深圳市卫生局。
变更主要负责人、诊疗科目、床位的，在市卫生局公布的受理期间统一受理变更申请。受理时间由市卫生局在《深圳商报》及市卫生局网站公布。其他项目的变更，随时受理。
八、行政许可决定机关
深圳市卫生局。
九、行政许可程序
(一)变更主要负责人、诊疗科目、床位的行政许可程序：
1．医院在市卫生局公布的受理期间内，向市卫生局提出申请，并提交申请材料；
2．市卫生局将变更申请材料提交医疗机构专家评议委员会进行评议；
3．经医疗机构专家评议委员会评议合格的变更项目，由市卫生局根据专家的评议结果作出是否核准变更的决定。
(二)变更其他项目的行政许可程序：
1．医院向市卫生局提出申请，并提交申请材料；
2．市卫生局对变更申请材料进行审核，并作出是否核准变更的决定。
十、行政许可时限
自受理申请之日起30个工作日内(申请变更主要负责人、诊疗科目、床位的，不包括专家实地考察和评议的时间共20个工作日)。
十一、行政许可证件及有效期限
《医疗机构执业许可证》副本及正本的变更注册登记，与《医疗机构执业许可证》有效期一致。
十二、行政许可的法律效力
医院变更项目，经登记机关核准登记后，方可按变更后的项目开展诊疗活动。
十三、行政许可收费
无。
十四、行政许可年审或年检
无。
3-2 门诊部、诊所及内部医务室的变更
一、行政许可内容
社会办门诊部、诊所及内部医务室的变更。
