上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知
（沪医保[2002]78号）
各有关单位：
为了进一步加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，保障绝大多数参保职工的合法权益，我局在广泛听取意见的基础上，对《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》进行修订，并更名为《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》。修改后的试行办法已经市政府同意，现印发给你们，自6月1日起执行。
上海市医疗保险局
二○○二年六月七日
上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法
为加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，促进职工合理就医，保障绝大多数参保职工的合法权益，根据《
上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本试行办法。
一、适用范围
本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。主要包括以下情形：
（一）月门诊就诊次数累计15次以上的；
（二）连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；
（三）月门诊医疗费用累计5千元以上的；
（四）同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
对月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下的情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
二、信息来源
（一）医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常管理时，所发现的上述情形；
（二）医疗保险管理机构通过医疗保险计算机系统对参保职工的门诊医疗费用和就诊次数进行监测时，所发现的上述情形；
（三）医疗保险管理机构在接受个人、组织对有关参保职工门诊医疗费用方面问题的举报和反映时，所发现的上述情形。
三、审核管理
