上海市医疗保险局关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见
（沪医保〔2005〕27号）
各局属单位，各区县医保办、医保事务中心：
为加强本市城镇职工基本医疗保险医疗费用的管理，完善基本医疗保险审核管理工作，促进参保人员合理就医，现对门、急诊、门诊大病、家庭病床等医疗服务项目的审核管理提出以下试行意见。
一、门、急诊审核管理
㈠ 市医保监督检查所负责门、急诊医疗的相关监管工作。
㈡ 审核标准
1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的；
2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的；
3．月急诊医疗费用累计5000元以上的；
4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的；
5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的；
6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上的。
㈢ 审核管理
对符合上述审核标准的参保职工，按照《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》（沪医保〔2002〕78号）的规定处理。
二、门诊大病审核管理
㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。
㈡ 审核标准
1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的；
2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的；
3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。
㈢ 审核管理
市医保事务管理中心每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点医疗机构存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医保事务管理中心应对其进行重点审核。
㈣ 处理
经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由市医保事务管理中心实施审核扣减。对一家医院当月审核扣减费用较高的，或发现其存在严重违反基本医疗保险规定行为的，报市医保局作进一步处理。
经审核发现个人有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，由市医保事务管理中心移交市医保监督检查所处理。
三、家庭病床审核管理
