附件二：
上海市伤残人员配置辅助器械审批表
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │出生年月│ │入伍或参加工作│ │
│ │ │ │ │ │ │ 年月 │ │
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│ 工作单位 │ │户籍地址│ 区（县） 街道（乡镇）│
│ │ │ │ │
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│ 伤残人员类别 │ │ 伤残证件编号 │ 沪 号 │
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│ 伤残情形 │ │ 伤残性质 │因 │
│ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┤
│ │ │ 伤残等级 │ 级 │
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│配置辅助器械│ │
│ 名称 │ │
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│区（县）民政│ │
│部门审批意见│ │
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│ 备注 │核准报销金额： 报销日期： 年 月 日 │
│ │其他： │
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