注：此表由用人单位填写一式三份，市、区(县)劳动保障局、用人单位各一份。　　　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　　　电话：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日


　　区县劳动保障局(盖章)：　　　　　　 年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：人、元

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│序号│　用人单位名称　│　招用失业人数　│ 申请社会 │ 批准社会 │ 申请岗位 │ 批准岗位 │ 备注 │
│　　│　　　　　　　　├───┬────┤保险补贴额│保险补贴额│ 补贴金额 │ 补贴金额 │　　　│
│　　│　　　　　　　　│小　计│其中：女│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│
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│　　│　　合　计　　　│　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│
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