注：此表区(县)劳动保障局、市劳动保障局、用人单位各一份。


　　单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 社会保险登记证编号：

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│　姓名　│　　　　　│　性别　　　│　　　　　　│　出生年月　　│　　　　　　　　　│
├────┴─────┴──────┼──────┴───────┴─────────┤
│　公民身份证号码(18位)　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┬──────┴──────┬───────┬─────────┤
│　参加工作时间　　　│　　　　　　　　　　　　　│本次招用时间　│　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────┴───────┴─────────┤
│　签订合同期限　　　│从　　年　　月至　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┴─────────────┬─────────────────┤
│养老保险费缴纳情况：　　　　　　　　　　　　　　│失业保险费缴纳情况：　　　　　　　│
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│已按规定缴费　　　　　年　　月至　　　　　　　　│已按规定缴费　　　　　年　　月至　│
│　　　　　　　　　　　年　　月　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　年　　月　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　 (经办机构盖章)　 │　　　　　　　　　　(经办机构盖章)│
│　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 │　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
│经办人：　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　│经办人：　　　　　　　 负责人：　 │
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│医疗保险缴费情况：　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────┼─────────────────┤
│已按规定缴费　　　　　　年　　　月至　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　年　　月　　　　　　　　│备注：　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　 (经办机构盖章)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　　　　　 负责人：　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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