附表2
山西省药品医疗器械生产经营企业
治理商业贿赂自查自纠登记表
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│ 企业名称 │ │ 通讯地址 │ │
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│企业所有制性│ │ 法人代表 │ 联系电话 │ 治贿工作联系人 │ 联系电话 │
│ 质 │ ├─────┼──────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│2003年以来本│在推销药品、医疗器械过程中，有无以各种名义给予销售对象单│ │
│企业及相关人│位或个人回扣、提成等财物的行为 │ │
│ 员 ├────────────────────────────┼─────┤
│ │在药械经营活动、广告宣传以及在参加药品、医疗器械投标竞标│ │
│ │过程中，有无采取不正当手段获取商业机会或商业利益的行为 │ │
│ ├────────────────────────────┼─────┤
│ │在接受药品、医疗器械的审评审批、认证发证、检验检测、稽查│ │
│ │处罚等监管过程中，有无以不正当手段获得准入资质、减轻或逃│ │
│ │避处罚的行为 │ │
│ ├────────────────────────────┼─────┤
│ │有无以不正当手段使其产品进入医保目录、虚报成本抬高价格获│ │
│ │取商业机会或商业利益的行为 │ │
│ ├────────────────────────────┼─────┤
│ │有无采取借用他人证照、租用柜台、由合法经营企业代开发票等│ │
│ │方式进行销售的不规范行为 │ │
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│若存在以上情况，请将事情发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额等详细内容如实填写在│
│下栏（填写不下可另附页） │
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│针对存在的问题，本企业采取了哪些自纠措施（填写不下可另附页） │
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│承诺：本企业保证对上述填写内容的真实性负责，并对因隐瞒情况而产生的一切后果负责。 │
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│ 法人代表（签名） 年 月 日 │
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