附件4：
医疗器械生产企业现场监督检查记录表
┌────┬────────────────┬───────────┬────────┐
│受检企业│ │ 检查地址 │ │
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│法定代表│ │ 负责人 │ │ 电话 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼────┴───┬───┴───────┬───┴───────┴────┤
│监督检查│ │ 监督检查类别 │ │
│ 部门 │ │ │ │
├────┴────────┴───────────┴────────────────┤
│检查时间： 年 月 日 时至 年 月 日 │
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│监督检查记录：（本表填写不下可附页） │
├──────────────────────────────────────────┤
│检查结论：符合□ 基本符合□ 责令改正□ 限期整改□ 移交行政处罚□ 其它□ │
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│检查人签名： │
│年 月 日 │
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│检查情况事实确认意见： │
│受检企业法定代表人或负责人签名： │
│年 月 日 │
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附件5：
医疗器械生产企业现场监督检查移交单
┌──────┬─────────┬─────────────┬───────────┐
│ 受检企业 │ │ 地址 │ │
├──────┼─────┬───┼─────────────┼─────┬─────┤
│ 法定代表人 │ │负责人│ │ 电话 │ │
├──────┼─────┼───┴──────┬──────┴─────┴─────┤
│监督检查部门│ │ 监督检查类别 │ │
├──────┴─────┴──────────┴──────────────────┤
│检查时间： 年 月 日 时至 年 月 日 │
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│监督检查结论及处理意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│移交部门： │
│签名： │
│ 日期： │
├──────────────────────────────────────────┤
│接受部门： │
│签名： 日期： │
└──────────────────────────────────────────┘
