一、基本情况：
　　1. 村名：
　　2. 村委会负责人姓名：
　　3. 村委会成员：　　人
　　4. 村户籍人数：　　人
　　5. 村民小组：　　　个
　　6. 农户数：　　　　户
　　7. 村域总面积：　　平方公里
　　二、环境卫生保洁和管理队伍建设
　　1.配备保洁人员数：　　人（附名册）
　　2.志愿者人员数：　　　人（附名册）
　　三、村民公约（附书面材料）
　　四、环境卫生日常经费保障制度（附书面材料）
　　五、整洁村建设工作总结（附书面材料）
　　六、数据统计
　　1.村域日生活垃圾收集量：　　吨
　　2. 村级道路及水域　　　　　　　　　　　　　 长度单位：公里

┌────────────────┬─────────────────────┬─────┐
│　　　　　村 域 道 路　　　　　 │　　　　　　　村 级 水 域　　　　　　　　 │　集中活　│
├───────┬────────┼──────┬───────┬──────┤　动区域　│
│　 硬化道路　 │　　简易道路　　│村级河道（条│　 浜、塘　　 │　 明 渠　　│　（个）　│
│ （条/长度）　│　（条/长度）　 │　/长度）　 │（个/平方米） │（条/长度） │　　　　　│
├───────┼────────┼──────┼───────┼──────┼─────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
└───────┴────────┴──────┴───────┴──────┴─────┘

　　3. 环卫公共设施

┌─────┬─────┬──────┬─────────┬────────┬────┐
│公共厕所（│倒粪站（座│垃圾转运房（│ 垃圾容器间（座） │垃圾收集容器（只│废物箱（│
│　 座）　 │　　）　　│　　座）　　│　　　　　　　　　│　　　 ）　　　 │　只）　│
├─────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│
└─────┴─────┴──────┴─────────┴────────┴────┘

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