编号：
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│ 姓 名 │ │社会保障号│ │ 性 别 │ │
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│ 年 龄 │ │ 出生日期 │年 月 日 │
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│ 失业时间 │ │ 失业原因 │ │ 求职证号 │ │
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│再就业优惠证号 │ │户籍所在地│ │
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│ 居住地地址 │ │联系电话│ │
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│ 营业执照名称 │ │ 营业执照注册号 │ │
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│ 发照日期 │年 月 日 │ 税务登记证号 │ │
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│ 开业日期 │年 月 日 │ 经营期限 │年 月 日至 年 月 │
│ │ │ │ 日 │
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│ 经营场所地址 │ │联系电话│ │
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│ 经营场地性质 │□自有 □租赁，租赁合同有效期至 年 月 │
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│ 经营项目 │ │
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│近期经营状况：（单位：万元） │
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│总投入资金│ │ 销售收入 │ │ 利 润 │ │
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│ 税 金 │ │是否申请了小额担保贷款│□是 □否 │
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│ 贷款金额 │ │ 贷款银行 │ │
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│调查人签字│ │ 调查日期 │年 月 日 │
│ ： │ │ │ │
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│社会保险补贴标准： │
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│1.基本养老保险：以上年末本市最低工资标准为缴费基数，补助20%，个人缴纳8%。 │
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│2.失业保险：以上年末本市最低工资标准为缴费基数，补助1.5%，个人缴纳0.5%。 │
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│3.基本医疗保险：以上年本市职工月平均工资的70%为缴费基数，补助6%，个人缴纳1%。 │
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│申请人签字： 年 月 日 │
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│该同志于＿＿年＿＿月自谋职业(自主创业)，自＿＿年＿＿月起享受最长＿个月社会保险补贴。 │
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│社保所意见 │区县劳动和社会保障局意│市劳动和社会保障局意见 │
│ │见 │ │
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│ │ │请示文号：│ │批复文号： │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│经办人： 负责人： │经办人： （公章│经办人： （公章） │
│ │） │ │
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│年 月 日 │年 月 日 │年 月 日 │
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