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特此申请
经办人姓名：
联系电话：
上市公司全称及董事会公章
年 月 日
附件2
上市公司股权分置改革追送对价申请
中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：
为履行股权分置改革方案中有关追送对价承诺，我公司（证券简称 证券代码 ）申请实施追送对价安排和股份变更登记，有关方案及变更登记申请如下：
一、股权分置改革追送对价方案要点
1、方案
2、追送对价股份变更登记日
3、其他
附表：
1、上市公司实施股权分置改革追送对价信息一览表；
2、上市公司股份结构变更申请表。
特此申请
上市公司全称及董事会公章
年 月 日
附表1
上市公司实施股权分置改革追送对价信息一览表
证券简称： 证券代码： 单位： 股
┌───────────────────────────────────────────┬─┐
│追送对价相关信息 │ │
├─────────┬─────────┬───────────┬───────────┼─┤
│追送对价总股数（股│ │流通股东获付股份比例 │ │ │
│） │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─┤
│追送对价总金额（元│ │流通股东获付现金比例 │ │ │
│） │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─┤
│原非流通股转限售股│ │剩余限售股份数量（股）│ │ │
│份数量（股） │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─┤
│上市公司联系人姓名│ │上市公司联系人电话 │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─┤
│追送对价股份变更登│ │其他 │ │ │
│记日 │ │ │ │ │
├─────────┴─────────┴───────────┴───────────┼─┤
│限售流通股东持股变更信息 │ │
├────────────┬─────────┬──────┬───────┬─────┼─┤
│股东名称 │证券账户号 │原限售股份数│追送对价股份数│剩余限售股│ │
│ │ │量A=B+C │量B │份数量C │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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