注：此表格包括填写内容请统一用A4纸打印后报送；表格一式两份，
　　在完成审批盖章手续后，一份存入学生档案，一份留审批单位存查。

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│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 师 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 生 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 评 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 议 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │（参加评议教师　　　 人，学生　　　 人）　　　　　　　│
│　　│教师、学生代表签名：　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 学 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 校 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （学校公章）　 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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│　市│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 、 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 州 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│教　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│育　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│局　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章）　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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│ 省 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 教 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 育 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 厅 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 审 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 批 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖　章）　　　 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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