附件三：
2006年度“万村千乡市场工程”
新增试点企业申请表
（试点企业盖章处）
申请试点企业全称：
联 系 人：
联 系 电 话：
电 子 信 箱：
填 报 日 期： 年 月 日
本表可复制
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│ 企业基本情况 │
├──┬─────┬────────┬──────────┬───────┤
│截至│ 总资产 │ │店铺营业面积（平方米│ │
│2005│ （万元） │ │ ） │ │
│年底├─────┼────────┼─┬────────┼───────┤
│ │零售店铺总│ │其│ 直营店 │ │
│ │ 数（个） │ │中├────────┼───────┤
│ │ │ │ │ 加盟店 │ │
│ ├─────┼────────┼─┴────────┼───────┤
│ │赢利的零售│ │ 安排就业数（人） │ │
│ │店铺数量（│ │ │ │
│ │ 个） │ │ │ │
├──┼─────┼────────┼──────────┼───────┤
│2005│ 税收总额 │ │税后利润总额（万元）│ │
│ 年 │ （万元） │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼──────────┼───────┤
│ │资产负债率│ │ 毛利率（％） │ │
│ │ （％） │ │ │ │
├──┴─────┴────────┴──────────┴───────┤
│ 截至2005年底农村日用消费品流通网络建设情况 │
├─────┬─────┬────────────────────────┤
│在乡（镇）│ 合计 │ │
│、村建设农├─────┼─────┬────┬──────────┬──┤
│家店（个）│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│ │ ├─────┼────┼──────────┼──┤
│ │ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
├─────┼─────┴┬────┴────┴──────┬───┴──┤
│建设的日用│ │其中：县及县以下的配送中心数量 │ │
│消费品配送│ │ │ │
│中心数量（│ │ │ │
│ 个） │ │ │ │
├─────┼──────┼────────────────┼──────┤
│实现日用消│ │ 其中：县及县以下的销售额 │ │
│费品销售总│ ├────────────────┼──────┤
│额（万元）│ │ 乡（镇）及村的销售额 │ │
├─────┴──────┴────────────────┴──────┤
│ │
│ 截至2005年底农村农资流通网络建设情况 │
├─────┬─────┬────────────────────────┤
│在乡（镇）│ 合计 │ │
│、村建设的├─────┼─────┬────┬──────────┬──┤
│农资店（个│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│ ） │ ├─────┼────┼──────────┼──┤
│ │ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
├─────┼─────┴┬────┴────┴───────┬──┴──┤
│建设的农资│ │其中：县及县以下的农资配送中心数量│ │
│配送中心数│ │ │ │
│ 量（个） │ │ │ │
├─────┼──────┼─────────────────┼─────┤
│实现农资销│ │ 其中：县及县以下的销售额│ │
│售总额（万│ ├─────────────────┼─────┤
│ 元） │ │ 县以下的销售额 │ │
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│ 2006年度企业实施“万村千乡市场工程”规划 │
├─────┬───┬──────────────────────────┤
│拟2006年当│ 合计│ │
│年在乡（镇├───┼────┬──────────┬───────┬──┤
│）、村建设│ 其中│ 直营店│ │ 加盟店│ │
│日用消费品│ ├────┼──────────┼───────┼──┤
│农家店（个│ │ 乡级店│ │ 村级店│ │
│ ） │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┴──────────┴───────┴──┤
│拟2006年当│ 合计│ │
│年在乡（镇├───┼────┬──────────┬───────┬──┤
│）、村建设│ 其中│ 直营店│ │ 加盟店│ │
│农资农家店│ ├────┼──────────┼───────┼──┤
│ （个） │ │ 乡级店│ │ 村级店│ │
├─────┼───┴────┼──────────┴───┬───┴──┤
│拟2006年当│ │其中：县及县以下配送中心数量│ │
│年建设的日│ │ │ │
│用消费品配│ │ │ │
│送中心数量│ │ │ │
│ （个） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│拟2006年当│ │其中：县及县以下配送中心数量│ │
│年建设的农│ │ │ │
│资配送中心│ │ │ │
│数量（个）│ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增营│ │ 预计新增就业（人） │ │
│业面积（平│ │ │ │
│ 方米） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增投│ │ 其中：自有资金（万元） │ │
│资额（万元│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增税│ │ 预计新增税后利润（万元）│ │
│ 收额 │ │ │ │
│ （万元） │ │ │ │
├─────┴────────┴──────────────┴──────┤
│ 2007年度企业实施“万村千乡市场工程”规划 │
├─────┬───┬──────────────────────────┤
│拟2007年当│ 合计│ │
│年在乡（镇├───┼────┬──────────┬───────┬──┤
│）、村建设│ 其中│ 直营店│ │ 加盟店│ │
│日用消费品│ ├────┼──────────┼───────┼──┤
│农家店（个│ │ 乡级店│ │ 村级店│ │
│ ） │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┴──────────┴───────┴──┤
│拟2007年当│ 合计│ │
│年在乡（镇├───┼────┬──────────┬───────┬──┤
│）、村建设│ 其中│ 直营店│ │ 加盟店│ │
│农资农家店│ ├────┼──────────┼───────┼──┤
│ （个） │ │ 乡级店│ │ 村级店│ │
├─────┼───┴────┼──────────┴───┬───┴──┤
│拟2007年当│ │其中：县及县以下配送中心数量│ │
│年建设的日│ │ │ │
│用消费品配│ │ │ │
│送中心数量│ │ │ │
│ （个） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│拟2007年当│ │其中：县及县以下配送中心数量│ │
│年建设的农│ │ │ │
│资配送中心│ │ │ │
│数量（个）│ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增营│ │ 预计新增就业（人） │ │
│业面积（平│ │ │ │
│ 方米） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增投│ │ 其中：自有资金（万元） │ │
│资额（万元│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────────┼──────┤
│预计新增税│ │ 预计新增税后利润（万元）│ │
│ 收额 │ │ │ │
│ （万元） │ │ │ │
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