附件6：
申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表

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│　　　　　　　　企业名称　　　　　　　　│　　　　　 申报定点类别　　　　　 │
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│　药品经营许可证号　│　　 经营规模　　 │　　　　　　 企业地址　　　　　　 │
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│法人│企业负│质量负│特药负│　联系人　│　 电话　 │　 传真　 │ 邮政编码 │
│　　│ 责人 │ 责人 │ 责人 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
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│　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
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│　　　 销售额（万元）　　　 │　　 利税（万元）　　 │　　　资产负债率　　　│
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│ 2003年 │2004年│　2005年　│2003年│2004年│2005年│2003年│2004年│2005年│
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│企业申报事由及自查情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受理部门检查情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　 检查人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受理部门审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│盖　　章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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