海南省物价局关于使用新的《政府定价药品价格公示申报表》的通知
（2006年1月16日）
各有关药品生产经营企业：
根据《海南省物价局关于药品价格管理有关问题的通知》（琼发改价格[2004]318号）精神，为规范政府定价药品价格公示制度，决定使用新的《政府定价药品价格公示申报表》（详见附表），并将有关事项通知如下：
一、使用新的《政府定价药品价格公示申报表》后，海南省物价局原印制的《国产药品价格备案申报表》、《进口分装药品价格备案申报表》及《进口药品价格备案申报表》同时废止。
二、药品生产经营企业申报政府定价药品价格公示，必须按照《政府定价药品价格公示申报表》的要求，提供有关材料并填写《政府定价药品价格公示申报表》（此表可以复印或从《海南南价格网》上下载使用）。
三、自受理之日起，我局在20个工作日内完成药品价格公示工作，并在《海南价格网》（网址：http：//www.hnpi.net）上公布。
附表：政府定价药品价格公示申报表
受理编号： 金额单位：元
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│ 药品名称 │剂型│规格│零售│申报 │ 主要适应症 │新药证书及 │批准│
│（包括商品名│ │ │单位│ 零售│ │生产批件号 │生产│
│ ） │ │ │ │ 价格 │ │ │机构│
├──────┼──┼──┼──┼───┼───────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──┼──┼──┴───┼───┬───┼─┬────┼──┤
│ 年生产能力 │本年│是否│专利起止日期│几类新│新药保│是│企业全部│企业│
│ │预计│专利│ │ 药 │护起止│否│药品年销│在职│
│ │销 │ 药 │ │ │ 日期 │GM│售额 │职工│
│ │ 量 │ │ │ │ │P │ │人数│
├──────┼──┼──┼──────┼───┼───┼─┼────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│生│企业│ │ 药品类型 │ 海南省物价局价格处审核意见 │
│产│名称│ │ │ │
│企├──┼───────┼────┬─┼─────┬─────┬─────┤
│业│邮编│ │国产药品│ │核定零售价│ │ │
│ │ │ │ │ │ 格 │ │负责人： │
│ ├──┼───────┼────┼─┼─┬───┼─────┤ │
│ │详细│ │进口分装│ │起│ 起 │ │ │
│ │地址│ │药品 │ │止│ │ │ │
│ ├──┼───────┼────┼─┤时├───┼─────┤ │
│ │联系│ │进口药品│ │间│ 止 │ │ 年 月 日 │
│ │人、│ │ │ │ │ │ │ │
│ │电话│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼───────┼────┴─┼─┴───┼─────┤ │
│经│名称│ │原价格审批文│ 经办人 │ │ │
│营├──┼───────┤号或备案编号│ │ │ │
│企│邮编│ │ │ │ │ │
│业├──┼───────┼──────┼─────┼─────┤ │
│ │详细│ │ │ 审核人 │ │ │
│ │地址│ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┤ │ │ │ │
│ │联系│ │ │ │ │ │
│ │人、│ │ │ │ │ │
│ │电话│ │ │ │ │ │
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