（三）定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。
年度考核时，各定点医疗机构要先根据考核内容进行自查，形成自查报告，提交考核领导小组办公室。
（四）考核人员要严谨公平，力求考核工作全面客观。考核人员在考核过程中出现徇私舞弊或不公正等情况，取消其考核资格。
八、社会监督与投诉处理
（一）建立完善省级单位职工基本医疗保险社会监督机制。省级医疗保险服务中心应聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。
（二）省级医疗保险服务中心设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；并建立投诉备案制度，被查实的投诉，作为考核依据。
九、其他
（一）重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、省级离休人员医疗保障和子女统筹医疗的医疗服务工作属于考核范围。
（二）本实施细则由省劳动保障行政部门负责解释。
（三）本实施细则自2004年2月1日起施行。
附件1：
浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核标准
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│ 项目 │ 考 核 内 容 │ 分值 │ 考 核 方 法 │ 扣 分 标 准 │
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│医疗保│1.建立由分管领导和相关人员组 │ 3分 │听取医院介绍，查 │未建立组织扣1分，无 │
│险 │成的基本医疗保险管理组织，明 │ │阅有关记录。 │明确分工、职责未落实│
│基础管│确分工，落实职责，并配备专人 │ │ │扣1分，无专人负责扣1│
│理15分│具体负责基本医疗保险管理工作 │ │ │分。 │
│ │。 │ │ │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │2.院内各项基本医疗保险管理制 │ 2分 │听取介绍，访问分 │管理制度不健全的扣1 │
│ │度健全，相关文书按规范管理。 │ │管人员，查看有关 │分，文件资料管理不规│
│ │ │ │文件资料。 │范的扣1分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │3.定期分析参保人员的医疗及费 │ 3分 │查阅医院定期分析 │未进行定期分析的扣1 │
│ │用情况，及时解决问题；根据情 │ │、抽查记录、处理 │分；未进行抽查的扣1 │
│ │况不定期抽查，及时查处违规行 │ │情况记录，结合医 │分；发现问题未及时整│
│ │为。 │ │保经办机构的审核 │改的扣1分。 │
│ │ │ │情况。 │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │4.积极配合医保经办机构对医疗 │ 3分 │根据医疗费用监督 │不积极配合检查监督的│
│ │服务和费用的监督、审核，及时 │ │审核过程的医院配 │扣1-3分。 │
│ │提供需要查阅的医疗档案和有关 │ │合情况。 │ │
│ │资料。 │ │ │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │5.做好医疗保险门诊、规定病种 │ 4分 │检查全年报表送审 │费用结算管理不符合规│
│ │和住院的费用结算工作。按时、 │ │、费用结算情况。 │定的扣1-2分。报表上 │
│ │完整、准确上报医疗费用结算有 │ │ │报不及时准确的扣1-2 │
│ │关报表，附件齐全。 │ │ │分。 │
├───┼───┬───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│医疗保│药品目│1.严格执行基本医疗保险│ 6分 │检查药品目录执行 │违规1例扣0.5分。 │
│险业务│录管理│用药管理规定。 │ │情况。 │ │
│ 管理 │15分 ├───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ 30分 │ │2、医疗保险目录内药品 │ 3分 │检查医保目录内药 │不达规定标准的扣1-3 │
│ │ │备药率达到规定标准。 │ │品备药率。 │分。 │
│ │ ├───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │ │3.目录外药品费用占总药│ 3分 │检查目录外药品费 │超过规定标准的扣1-3 │
│ │ │品费用的比例符合规定标│ │用情况。 │分。 │
│ │ │准。 │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │ │4.门急诊配药量、出院带│ 3分 │检查配药量情况。 │违规1例扣0.5分。 │
│ │ │药量按规定执行。 │ │ │ │
│ ├───┼───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │诊疗项│1.严格执行基本医疗保险│ 12分 │检查诊疗项目管理 │违规1例扣0.5分。 │
│ │目和医│诊疗项目管理规定。 │ │情况。 │ │
│ │疗服务├───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │设施范│2.严格执行基本医疗保险│ 3分 │检查医疗服务设施 │违规1例扣0.5分。 │
│ │围管 │医疗服务设施管理规定。│ │范围管理情况。 │ │
│ │理 │ │ │ │ │
│ │15分 │ │ │ │ │
├───┼───┴───────────┼───┼─────────┼──────────┤
│医疗保│1.严格执行《浙江省医疗收费标准│ 4分 │检查医院收费是否 │违规收费或分解项目的│
│险费用│》。 │ │符合规定。 │1例扣0.5分。 │
│控制15├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│分 │2.药品费用占医疗总费用的比例控│3分 │检查医院全年药品 │超过一定范围的扣1-3 │
│ │制在一定范围内。 │ │费用和总医疗费用 │分。 │
│ │ │ │情况。 │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │3.参保人员个人自费费用占医疗总│3分 │抽查部分参保人员 │超过一定范围的扣1-3 │
│ │费用的比例控制在一定范围内。 │ │费用，结合投诉情 │分。 │
│ │ │ │况。 │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │4.次均住院费用、次均住院时间、│5分 │检查医院这三项指 │超过一定范围的扣1-5 │
│ │次均门诊费用控制在一定范围内。│ │标情况。 │分。 │
├───┼───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│医疗保│1.公布医保就医流程、设置咨询 │ 2分 │实地查看医院公告 │不符合规定的扣1-2分 │
│险服务│台，方便参保人员就医。 │ │、设施。 │。 │
│管理20├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ 分 │2.药品、诊疗项目和医疗服务设 │ 3分 │实地查看公开价格 │不能做到价格、收费公│
│ │施收费实行明码标价，并向就诊 │ │、收费的公告或设 │开的扣1分，医保经办 │
│ │的参保人员提供费用明细清单。 │ │施，听取参保人员 │机构接到投诉并查实的│
│ │ │ │的反映。 │1例扣0.5分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │3.对就诊参保人员进行身份验证 │5分 │根据群众举报或医 │门诊违规经查实的1例 │
│ │，杜绝冒名就诊和冒名住院现象 │ │保经办机构审核中 │扣1分，住院违规经查 │
│ │。 │ │发现的问题。 │实的1例扣4分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │4.提供医保目录外药品、诊疗项 │ 2分 │根据投诉备案，调 │未征得同意的，发生投│
│ │目或医疗服务设施需征得参保人 │ │查情况。 │诉经查实的，1例扣0.5│
│ │员同意。 │ │ │分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │5.对就诊参保人员要求处方药外 │ 3分 │根据投诉备案，调 │未提供外配处方，发生│
│ │配的，应提供外配处方，并加盖 │ │查情况。 │投诉经查实的，1例扣0│
│ │有效印章。 │ │ │.5分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │6.严格掌握医保病人的入出院标 │ 5分 │抽查医保证历本。 │未按入出院标准掌握的│
│ │准；按规定填写门诊就诊记录。 │ │ │1例扣1分，未按规定填│
│ │ │ │ │写门诊病历的1例扣0.5│
│ │ │ │ │分。 │
├───┼───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│医疗保│1.重视医疗机构信息管理系统的 │ 3分 │听取医院汇报，实地│信息系统建设不能满 │
│险信息│开发和建设，在人、财、物等方 │ │查看医院信息系统。│足医保工作需要的， │
│ 管理 │面给予必要投入。 │ │ │扣1-3分。 │
│ 10分 ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │2.新政策出台或调整政策时，应 │ 3分 │查看日常信息系统维│修改程序不及时的扣 │
│ │及时修改程序。及时报告并积极 │ │护情况。 │1分，排除故障不及 │
│ │排除医保信息系统故障，保证系 │ │ │时的扣1-2分。 │
│ │统正常运行。 │ │ │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │3.医院医保服务窗口计算机操作 │ 2分 │检查窗口计算机人员│窗口人员不具备相应 │
│ │人员应具备相应的操作技能。 │ │的操作技能。 │操作技能的扣1-2分 │
│ │ │ │ │。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │4.确保医保数据安全完整，杜绝 │ 2分 │察看医院信息系统的│不符合规定的，扣1- │
│ │人为原因造成数据变动或丢失。 │ │记录情况。 │2分。 │
├───┼───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│医疗保│1.定期组织工作人员学习医保政 │ 5分 │听取医院学习情况介│未定期组织学习的扣 │
│险政策│策，及时传达和贯彻有关医保规 │ │绍，抽查部分医务人│2分，未及时传达贯 │
│ 宣传 │定。工作人员对医保政策熟练掌 │ │员对医保政策的了解│彻政策的扣1分，工 │
│ 10分 │握。 │ │情况。 │作人员业务不熟悉的 │
│ │ │ │ │扣2分。 │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │2.采取各种形式进行宣传教育， │ 2分 │查阅有关宣传资料及│未开展相应宣传的扣 │
│ │如设置宣传栏、编印简报、宣传 │ │墙报等资料。 │1-3分。 │
│ │资料等。 │ │ │ │
│ ├───────────────┼───┼─────────┼──────────┤
│ │3.公布咨询与投诉电话，热心为 │ 3分 │听取介绍，查阅有关│未公布电话的扣1分 │
│ │参保人员提供咨询服务，妥善处 │ │投诉记录。 │，不认真妥善处理投 │
│ │理参保人员的投诉。 │ │ │诉的扣1-2分。 │
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