第九条 参保居民患病时，应持本人就医证卡到医疗保险定点医疗机构就诊，享受规定的居民医疗保险待遇。居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 居民医疗保险待遇包括住院和门诊大病两部分。居民在一个医保结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
第十一条 参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。
（一）居民在一个医保结算年度内首次住院的起付标准为：市级及市级以上医院1000元、县（区）级及相当于县（区）级医院800元、乡镇医院600元。当年第二次住院起付标准为首次起付标准的50%；当年第三次及其以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以下的医疗费用由居民个人负担。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
（二）起付标准以上1万元以下的住院费用，居民医疗保险基金结付50%，居民个人自负50%。
（三）1万元以上2万元以下的住院费用，居民医疗保险基金结付55%，居民个人自负45%。
（四）2万元以上4万元以下的住院费用，居民医疗保险基金结付60%，居民个人自负40%。
（五）4万元以上10万元以下的住院费用，居民医疗保险基金结付70%，居民个人自负30%。
（六）参保居民发生的以上住院医疗费用，符合医疗保险规定的在定点医院直接使用IC卡划卡结付，其中除应由个人承担的费用外，其余费用由市社保中心与定点医院结付。
第十二条 参保居民在门诊进行重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗，可享受门诊大病医疗补助。患有以上大病的参保居民应事先到市级以上定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《苏州市医疗保险门诊特定项目（大病）审批表》上填写诊断依据，经市社保中心审核确认后，在《医疗保险证》首页上加盖“门诊大病专用章”。
已办理门诊大病诊断认定手续的参保居民在定点医院门诊发生重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗费用，符合医疗保险门诊大病结付规定的，每医保结算年度在10万元以内（含住院费用累计）可享受居民医疗保险基金90%的补助。
