审查机关 上海市卫生局
填 表 说 明
1、 本表请打印或者用签字笔签写。打印不清晰，或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理。
2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、 本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
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│ │ │ 法定代表人 │ │
│医疗机│ ├──────────────┼────────────┤
│构名称│ │ 机构负责人 │ │
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│ 地址 │ │
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│ 邮编 │ │ 电话 │ │
├───┼──────────────┼─────────┼────────────┤
│E-mail│ │ 传真 │ │
├───┼──────────────┴─────────┴────────────┤
│交通方│ │
│ 式 │ │
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│诊疗科│ │
│ 目 │ │
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│从业医│ │
│师姓名│ │
├───┼─────────────────────────────────────┤
│诊疗时│ │
│ 间 │ │
├───┼───────────────────┬─────────┬───────┤
│经办人│ │ 电话 │ │
├───┼───────────────────┼─────────┼───────┤
│E-mail│ │ 传真 │ │
├───┼───────────────────┴─────────┴───────┤
│广告媒│ 文本 │
│体类别│ │
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│计划发│ │
│布媒体│ │
│（列出│ │
│媒体名│ │
│称，限│ │
│5家） │ │
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│ 序号 │ │提交材料目录（材料附后） │
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│ 1 │ │《医疗机构执业许可证》副本 │
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│ 2 │ │从业医师的《医师执业证书》复印件 │
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│ 3 │ │医疗广告的专业技术内容及有关资料（诊疗常规、学术资料等） │
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│ 4 │ │民办医疗机构营业执照复印件或登记证书 │
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│ 5 │ │从业医师职称证书 │
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│ 6 │ │从业医师相关专业证明（专业技术证书、美容主诊医师资质等） │
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│ 7 │ │外省市批准的《医疗广告证明》复印件 │
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│ 8 │ │其它 │
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│ │ │1） │
├──────┼────┼─────────────────────────────┤
│ │ │2） │
├──────┼────┼─────────────────────────────┤
│ │ │3） │
├──────┼────┼─────────────────────────────┤
│ │ │4） │
├──────┼────┼─────────────────────────────┤
│ │ │5） │
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│备注： │
│1、 请在提交的材料前打“√”； │
│2、 在第8项中如提供了材料的，请写明材料名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 │
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│广告发布内容（粘贴文本样本） │
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│区县卫生行政│ │
│部门审查意见│ │
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│市卫生行政部│ │
│ 门审查意见 │ │
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│广告审查批准│ 沪医广证字（ ）第 号 │
│ 文号 │ │
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│ 有效期 │ 年 月 日 │
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