二、医疗广告内容
医疗机构名称-----------------
诊疗科目------------------
诊疗方法----------------------
从业医师姓名----------------
诊疗时间------------------------
医疗机构通信和交通方式------------------
三、拟刊播的媒体----------------------
四、单位法人代表签名-------- 单位盖章------
年 月 日
五、区（县）卫生行政部门意见------------
经办人签字-------- 负责人签字---------- 区（县）卫生局（盖章）
年 月 日
市卫生行政部门审核意见----------------
经办人签字-------- 负责人签字----------
上海市卫生局
年 月 日
注：1、申请机构需提交以下资料：
（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（2）医疗广告的专业技术内容及有关资料；
（3）有关卫生专业技术人员的《医师执业证书》及复印件；
（4）外省市医疗机构还应当提交所在地省级卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件及复印件。
2、申请机构以卫生行政部门核准的诊疗科目（专业）为单位填写申请表。
附表二：
医疗广告证明（样张）
医疗机构名称------------------
诊疗科目--------------------
申请单位 （盖章）
