五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”“中外合资”、“中外合作”等。
六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。
七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。
八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的种类取水形式。
九、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。
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│ 申请单位（个人） │ │法定代表人│ │
├──────────┼──────────────┼─────┼──────┤
│ 详细地址 │ │ 邮政编码 │ │
├──────────┼──────────────┼─────┼──────┤
│ 单位性质 │ │ 主管机关 │ │
├──────────┼──────────────┴─────┴──────┤
│ 申请取水理由 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ 取水工程建设依据的 │ │
│ 有关文件和资料目录 │ │
│ │ │
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│取水水源│ │ 取水工程设计单位 │ │
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│取水地点│ │ 设计单位资质证书号 │ │
├────┼─────┼──────────────┼────────────┤
│取水工程│ 年月日│ 工期 │ │
│开工日期│ │ │ │
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│取水方式│ │
├────┼─────────────────────────────────┤
│申请取水│ 自 年 月 日至 年 月 日止 │
│起止日期│ │
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│ 申请取水标的 │
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│生活取水│ 供水人口 │ 人 │
│ ├─────┼───────────────────────────┤
│ │ 用水定额 │ 升/人·日 │
│ ├─────┼────────┬───────────┬──────┤
│ │ 年取水量 │ 立方万米│ 最大取水流量 │ 立方米/秒 │
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│工业取水│ 工业门类 │ │
│ ├─────┼────────┬───────────┬──────┤
│ │ 主要产品 │ │ 主要产品年产量 │ │
│ ├─────┼────────┼───────────┼──────┤
│ │ 年产总值 │ 万元│ 万元产值取水量 │立方米/万元 │
│ ├─────┼────────┼───────────┼──────┤
│ │ 年取水量 │ 立方万米│ 最大取水流量 │ 立方米/秒 │
├────┼─────┼────────┴───────────┴──────┤
│农业取水│设计灌溉面│ 亩 │
│ │ 积 │ │
│ ├─────┼────────┬───────────┬──────┤
│ │ 灌溉定额 │ 立方米/亩│ 设计保证率 │ % │
│ ├─────┼────────┼───────────┼──────┤
│ │ 年取水量 │ 立方万米│ 最大取水流量 │ 立方米/秒 │
├────┼─────┼────────┼───────────┼──────┤
│发电取水│设计引用流│ 立方米/秒│ 机组台数 │ 台 │
│ │ 量 │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼───────────┼──────┤
│ │ 年发电量 │ 千瓦·时│ 装机容量 │ 千瓦 │
│ ├─────┼────────┼───────────┼──────┤
│ │ 年取水量 │ 立方万米│ 最大取水流量 │ 立方米/秒 │
├────┼─────┼────────┼───────────┼──────┤
│其他取水│ 年取水量 │ 立方万米│ 最大取水流量 │ 立方米/秒 │
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│年取水总│ 立方万米 │
│ 量 │ │
├────┴─────────────────────────────────┤
│ 取水量年内分配（立方万米） │
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│1 │ │ 4月 │ │ 7月 │ │ 10月 │ │
│月│ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ 5月 │ │ 8月 │ │ 11月 │ │
│月│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼─────┼──┼─────┼─────┼─────┼───┤
│3 │ │ 6月 │ │ 9月 │ │ 12月 │ │
│月│ │ │ │ │ │ │ │
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水井工程
┌──┬────┬──────┬─────┬────────┬───┐
│井号│水源地点│凿井深（米）│孔径（米）│申请日开采 │ 备注 │
│ │ │ │ │量（立方米/日） │ │
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│ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼──────┼─────┼────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼──────┼─────┼────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼──────┼─────┼────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │
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提水工程
┌───┬───┬───┬───────┬──┬───────┬──────┬──┐
│工程名│设计扬│水泵型│设备取水 │台数│设备总取水 │年取水总 │备注│
│ 称 │ 程 │ 号 │ 能力 │ │ 能力 │ 量 │ │
│ │（米）│ │（立方米/秒） │ │（立方米/秒） │（立方万米）│ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼──┼───────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼──┼───────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───────┼──┼───────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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引水工程
┌──────┬───────┬───────┬──────┬─────┐
│取水建筑物名│ 取水建筑物 │设计引用流量 │年取水总量 │ 备注 │
│ 称 │主要尺寸（米）│（立方米/秒） │（立方万米）│ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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┌──────┬────────────────────────────┐
│ 量水设施 │ │
│ │ │
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│ 节水措施 │ │
│ │ │
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│污废水处理措│ │
│ 施 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────┼────────────┬───────────────┤
│ 废水排放 │ 工业废水排放量 │ 吨/日 │
│ ├────────────┼───────────────┤
│ │万元产值废水排放 │ 吨/万元 │
│ │ 量 │ │
├──────┼────────────┴───────────────┤
│退水中含主要│ │
│ 污染物 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────┼────────────────────────────┤
│ 退水地点 │ │
└──────┴────────────────────────────┘
