年 月 日
执法人员签字：
年 月 日
告知事项
1、限你(单位)于接到本决定后15日内到开户银行缴纳罚款，逾期不缴，按日加处3%罚款。
2、对本处罚决定不服的，可以自收到本决定书之日起60日内向上一级税务机关申请复议，也可以在收到本决定书之日起3个月内直接向 人民法院起诉。
受送达人：(签字盖章)
年 月 日
第二联税务机关留存
税务行政处罚决定书填写规范
1、 此处罚决定书的编号为预先编写。
2、“被处罚人”一栏应准确填写名称或姓名的全称，并且必须与《税务行政处罚事项告知书》中的“当事人名称或姓名”一致。
3、“住址”应当准确填写从被处罚人所在区县依次具体到所在村、居委会、门牌号码。
4、“缴款书号或罚款收据号”要准确填写。
5、“违法事实”一栏：(1)“违法事实”在相应的项目中打√。(2)对于列举的第一、二项违法事实必须在后边括号内填写大写的逾期天数。(3)栏中未列举的违法事实，要用文字详细叙述。
6、“处罚决定和依据”：(1)要准确填写法律、法规或规章的相关条款，只有条不分款的，只填到条。(2)填写大写的处罚金额应当准确。
7、执法人员签字一栏：如果是适用简易程序，由一名执法人员签字；如果是适用本办法第十二条规定的程序，必须有两名以上执法人员签字，其中必须有作出处罚决定的税务机关负责人签字或盖章。
8、“告知事项”中，“人民法院”前的空白处填写税务机关所在地的区、县。
9、第二联中的“送达栏”。如果受送达人拒绝签名、盖章或按手印，则在备注栏中注明情况并由在场两名税务人员签名。
10、“税务机关(盖章)”必须加盖公章，作出行政处罚决定日期应准确填写。
附件4：
北京市地方税务局
税务行政处罚决定书
( )地税 字第 号
被处罚人：
地 址：
法定代表人：
关于 涉税一案，经立案，调查取证已终结，现查明具体违法行为如下：
