注：具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写 （可另附页）
安全评价人员简历表
┌────┬──────┬───┬─────────┬─────────┬───────┐
│ 姓 名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ │
├────┼──────┴───┴────┬────┴────┬────┴───────┤
│ 现住址 │ │ 电话 │ │
├────┼───────────────┼─────────┼────────────┤
│ 手 机 │ │E-Mail │ │
├────┼──────────┬────┴─────────┼────────────┤
│毕业院校│ │ 毕业时间 │ │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│所学专业│ │ 最终学历 │ │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│身份证号│ │ 安全评价人员资格证书编号 │ │
├────┴──────────┴──────────────┴────────────┤
│学习及工作简历： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│签字： │
│ 年 月 日 │
├───────────────────────────────────────────┤
│人事管理部门（盖章） │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
└───────────────────────────────────────────┘
注：1.具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写；
2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；
3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；
4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。
技术专家情况汇总表
┌─────┬───┬───┬─────┬──────┬────────┬───────┐
│ 姓 名 │ 性别 │ 年龄 │ 职 称 │ 所学专业 │ 从事专业 │ 从事专业 │
│ │ │ │ │ │ │ 时间 │
├─────┼───┼───┼─────┼──────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼───┼─────┼──────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼───┼─────┼──────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼───┼─────┼──────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼───┼─────┼──────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴───┴─────┴──────┴────────┴───────┘
（可另附页）
工作设施、设备目录
┌───┬────────┬────┬────┬────┬─────────┬─────┐
│ 序号 │ 名 称 │ 型 号 │ 数量 │ 状态 │ 用 途 │ 备注 │
├───┼────────┼────┼────┼────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────┴────┴────┴─────────┴─────┘
（可另附页）
现有(原有)各种安全评价资质情况
┌───────┬────────────────────────────────┐
│ 资质类别 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 资质内容 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 证书编号 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 业务范围 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 颁发机关 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 颁发日期 │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 证书有效期 │ │
├───────┴────────────────────────────────┤
│说明： │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
附表3：
年度安全评价机构工作业绩记录表
编号： 年 月 日
┌────────────┬──────────────────────────────┐
│ 机构名称 │ │
├────────────┼──────────────────────────────┤
│ 证书编号 │ │
├────────────┴──────────────────────────────┤
│ 项 目 简 况 │
├────────────┬──────────────────────────────┤
│ 项目名称 │ │
├────────────┼─────────┬─────────┬──────────┤
│ 项目类别 │ │ 报告编号 │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ 合同额（万元） │ │ 委托单位 │ │
├──┬─────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│ │ │
│项目│ │
│摘要│ │
│ │ │
├──┴──────────────┬─────────────────────────┤
│ 组织评审单位 │ │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ 评审结果 │ │
├─────────────────┴─────────────────────────┤
│ 参 加 人 员 简 况 │
├───────┬───────────────────┬───────────────┤
│ 姓 名 │ 资格证书编号 │ 所承担的工作 │
├───────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
└───────┴───────────────────┴───────────────┘
