1.6.1 联系电话__________________
1.7 工作单位：____________________________________
1.8 户口所在地(详填)：__________________省__________________市__________________县（区）__________________乡（街道）__________________村
1.9 发病时间：________年_____月__________日 □□□□□□□□
1.10 发病地点：________省______市________县(区)
1.11 初诊时间：________年______月________日 □□□□□□□□
1.12 初诊单位：____________________________________
1.13 初次诊断：(1)疑似鼠疫 (2)确诊鼠疫 (3)其它 □
1.14 入院时间：_________年________月______日 □□□□□□□□
1.15 所住医院名称：____________________________________
1.16 住院号： □□□□□□□□
1.17 入院诊断：(1)疑似鼠疫 (2)确诊鼠疫 (3)其它_________ □
1.17.1 临床类型
(1)腺鼠疫 (2)肺鼠疫 (3)败血症型鼠疫 (4)脑膜炎型鼠疫
(5)皮肤鼠疫 (6)其它 □
1.18 鼠疫菌苗接种 (1)有 (2)无 □
1.18.1 菌苗接种次数 □
1.18.2 第一次接种时间______年____月____日 □□□□/□□/□□
1.18.3 第二次接种时间______年____月____日 □□□□/□□/□□
2.临床表现：
2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 (1)有 (2)无 □
2.1.1 体温(入院时)_______________℃
2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 (1)有 (2)无 □
2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。
(1)有 (2)无 □
2.4 咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。
(1)有 (2)无 □
2.5 血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。
(1)有 (2)无 □
2.6 皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。
(1)有 (2)无 □
2.7 呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。
(1)有 (2)无 □
3.临床及实验室检查：
3.1 入院时白细胞计数: /立方毫米
3.1.1 中性白细胞计数： /立方毫米
3.1.2 淋巴细胞计数： /立方毫米
3.2 胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：
(1)是 (2)否 □
3.3 血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：
3.3.1 第一份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.3.2 第二份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.3.3 第三份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.4 鼠疫菌分离培养结果： (1)阴性 (2)阳性 □
4. 流行病学史调查：
4.1 发病前10天有无外地旅行史： (1)有 (2)无 □
如果有，请填写下表，(如果无，跳转至4.2)
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│所到地点 │到达时间 │离开时间 │交通工具 │常去地方 │备注 │
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│ │ │ │ │ │ │
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4.2 发病前10天是否发现死鼠或接触动物 (1)是 (2)否 □
4.2.1 住宅附近发现死鼠或接触死鼠 (1)是 (2)否 □
4.2.2 接触过死哺乳类动物 (1)是 (2)否 □
4.2.3 接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 (1)是 (2)否 □
4.3 发病前被跳蚤叮 (1)有 (2)无 □
4.4 发病前进入过鼠疫实验室 (1)有 (2)无 □
4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 (1)有 (2)无 □
4.5 发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：
(1)是 (2)否 □
是请填写下表
┌──────┬─────────┬────────┬──────┬──────┬──────┐
│ 患者姓名 │ 与患者关系 │ 最后接触时间 │ 接触方式 │ 接触频率 │ 接触地点 │
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注：1.与患者关系： (1)家庭成员 (2)同事 (3)社会交往 (4)共用交通工具(5)其它
2.接触方式： (1)与病人同进餐 (2)与病人同处一室 (3)与病人同一病区(4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等(5)接触病人分泌物、排泄物等 (6)诊治、护理 (7)探视病人 (8)其他接触
3.接触频率描述： (1)经常 (2)有时 (3)偶尔
4.可能的接触地点： (1)家 (2)工作单位 (3)学校 (4)集体宿舍(5)医院 (6)室内公共场所 (7)其他
4.6 发病后至住院前接触者：
4.6.1 家庭、亲友主要联系人员：
┌─────────┬───┬─────┬───────┬───────┬───────┐
│姓名 │性别 │年龄 │与患者关系 │住址 │电话号码 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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4.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：
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│单位名称 │地址 │主要联系人 │电话号码 │
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│ │ │ │ │
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4.7 发病后有无外出旅行史： (1)有 (2)无 □
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│地点 │时间 │交通工具 │班(车)次 │座号 │备注 │
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