注：有关栏目填写不下时可多张填写，并在每页签章。

附表5
资产评估机构注销情况表

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│资产评估机构名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────┬──────────┬──────┤
│　 组织形式　 │　　　　　　　　│　　　成立日期　　　│　　　　　　│
├───────┼────────┼──────────┼──────┤
│　 批准文号　 │　　　　　　　　│　　资格证书编号　　│　　　　　　│
├───────┼────────┼──────────┼──────┤
│法定代表人或首│　　　　　　　　│　　　办公场所　　　│　　　　　　│
│ 席合伙人姓名 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──┬────┴────┬───┼─────┬────┴──────┤
│分支│　　　 名称　　　 │成立时│ 批准文号 │　　 营业执照编号　　 │
│机构│　　　　　　　　　│　间　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　├─────────┼───┼─────┼───────────┤
│　　│　　　　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│资产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│评估│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│终止│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│原因│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资产│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│评估│谨此保证，本表所填报内容全部属实。　　　　　　　　　　　　　　│
│机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│保证│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│首席合伙人（法定代表人）签名：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│资产评估机构（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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