注：有关栏目填写不下时可多张填写，并在每页签章。
附件4
分支机构基本情况表
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│ 分支机构名称 │ │成立日期│ │
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│ 批准文号 │ │ 分支机构负责人 │ │
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│分支机构负责人是否为总│ │总所上年度的业务│ │
│ 所的合伙人或者股东 │ │ 收入 │ │
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│总所注册资产│ │分支机构注册资产评估师人数│ │
│评估师人 数│ ├─────────────┼──┤
│ │ │分支机构注册资产评估师以外│ │
│ │ │ 的从业人员数 │ │
├──────┴────┬────┴─────────────┴──┤
│ 办公场所 │ │
├───────────┼─────────────┬────┬──┤
│ 通讯地址 │ │ 邮编 │ │
├───────────┼─────────┬───┼────┴──┤
│ 联 系 人 │ │电子邮│ │
│ │ │ 箱 │ │
├───────────┼─────────┼───┼───────┤
│ 联系电话 │ │ 传真 │ │
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│上年度执业过程中是否受过何种处罚： │
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│本机构保证本表所填报内容及所附证明材料全部属实。 │
│ │
│ │
│ │
│分支机构负责人签名： │
│ │
│首席合伙人（法定代表人）签名： │
│ │
│资产评估机构（盖章）： │
│ │
│年 月 日 │
└─────────────────────────────────┘
