附件3
资产评估机构基本情况表
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│资产评估机构名│ │ 组织形式 │ │
│ 称 │ │ │ │
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│ 成立日期 │ │ 批准文号 │ │
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│ 证书编号 │ │ 出资总额或者注册资本 │ │
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│法定代表人或首│ │ 合伙人或者股东总数 │ │
│ 席合伙人 │ │ │ │
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│非注册资产评估│ │ 注册资产评估师人数 │ │
│师合伙人或者股│ ├───────────┼───┤
│东出资比例 │ │注册资产评估师以外的从│ │
│ │ │ 业人员数 │ │
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│ 办公场所 │ │
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│ 通讯地址 │ │ 邮编 │ │
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│ 联 系 人 │ │电子邮│ │
│ │ │ 箱 │ │
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│ 联系电话 │ │ 传真 │ │
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│ │ 姓名 │ 注册证书号 │出资比│ 备注 │
│ │ │ │ 例 │ │
│合伙人或者股东├────┼───────────┼───┼───┤
│情况 │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │
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│上年度执业过程中是否受过何种处罚（包括因分支机构违法违规问题受到│
│的处罚）： │
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│本机构保证本表所填报内容及所附证明材料全部属实。 │
│ │
│首席合伙人（法定代表人）签名： │
│ │
│资产评估机构（盖章）： │
│ │
│年 月 日 │
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