1、市级及以上项目清单（包括项目名称、第一完成人、立项年度、类别及资助金额）；省（部）级项目立项批文复印件。
2、省（部）级科技奖或市级二等以上科技奖清单及获奖证书复印件。
3、国内核心期刊、国外期刊发表论文清单；国际著名的医学杂志发表过文章并被SCI收录的医学科技论文清单及相关证明。
4、取得专利清单、专利证书复印件及临床应用、产业化证明。
5、其他补充说明的文字性材料。
┌─────────────────────────────────────┐
│ 一、单位基本情况 │
├─────┬───────────────────────────────┤
│名称 │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│性质 │综合性医院（）专科医院（）其它： │
├─────┼──────────────┬─────┬──────────┤
│单位地址 │ │邮政编码 │ │
├─────┼──────────────┼─────┼──────────┤
│联系电话 │ │传 真 │ │
├─────┼──────────────┼─────┼──────────┤
│法人代表 │ │联系人 │ │
├─────┼──────┬─────┬─┴─┬───┴──────┬───┤
│总占地面积│ 平方米 │ 床位数 │ 张│ 在编人员 │ │
│ │ │ │ │ │ 人 │
├─┬───┴──────┴─────┴───┴──────────┴───┤
│设│ │
│置│ │
│科│ │
│室│ │
│（│ │
│写│ │
│名│ │
│称│ │
│）│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─┴──────┬─────┬──────────────┬───────┤
│ 申请专科负责人│ │ 联系电话 │ │
└────────┴─────┴──────────────┴───────┘
续上表
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 二、专科情况 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ （一）人员情况 1、总体人员 │
├─┬───┬───────────────────────────────────────┬───────────┬─────────┤
│职│总计人│ 卫生技术人员 │ 管理人员 │ 其他 │
│称│ 数 ├─────────────┬───────────┬─────────────┤ │ │
│结│ │ 医生 │ 护士 │ 技术人员 │ │ │
│构│ ├─┬───┬───┬───┼─┬───┬───┬─┼─────┬─┬─┬───┼───┬─┬───┬─┼───┬─┬─┬─┤
│ │ │合│高级职│中级职│初级职│合│高级职│中级职│初│ 合计 │高│中│初级职│ 合计 │高│中级职│初│ 合计 │高│中│初│
│ │ │计│ 称 │ 称 │ 称 │计│ 称 │ 称 │级│ │级│级│ 称 │ │级│ 称 │级│ │级│级│级│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │职│ │职│职│ │ │职│ │职│ │职│职│职│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │称│ │称│称│ │ │称│ │称│ │称│称│称│
│ ├───┼─┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼─┼─────┼─┼─┼───┼───┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┴─┴───┴───┴───┼─┴───┴───┴─┼─────┴─┴─┴───┼───┴─┴───┴─┼───┴─┴─┴─┤
│学│ 总计人数 │ 博士 │ 硕士、研究生 │ 学士、本科 │ 专科及其他 │
│历├─────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│结│ │ │ │ │ │
│构│ │ │ │ │ │
├─┴─┬─────────┬───┬─┴───────┬───┴─┬─────────┬─┴───────┬───┴─────────┤
│ 主 │姓名 │性别 │出生年月 │学历、学位│职务、职称 │专业 │专科学会及省级及以上杂志担│
│ 要 │ │ │ │ │ │ │任职务 │
│ 人 ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ 员 │ │ │ │ │ │ │ │
│ 情 ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ 况 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼───┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────────┴───┴─────────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────────┤
│ 2、专科负责人 │
├─────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────┤
│姓名 │ │性别 │ │出生年月 │ │
├─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│学历、学位 │ │职称 │ │职务 │ │
├─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┴───────────┴───────┤
│专业 │ │专长 │ │
├─────────┼─────────────┴───────────┼───────────┬───────────────────┤
│地址 │ │联系电话 │ │
├─────────┴─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┤
│学术团体、专业杂志任职情况： │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│专业工作简述： │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│科技成就（“十五”以来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
续上表
┌────────────────────────────────────────┐
│ （二）科技优势 │
├──┬───────────┬─────────────────────────┤
│1、 │“九五”以来列为重点学│国 家（ ） 省部级（ ） │
│专科│科/专科（在括号内填写 │卫生厅（ ） 市 级（ │
│建设│通过年份） │ ） │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │目前已列为重点学科/专 │国 家（ ） 省部级（ ） │
│ │科（在括号内填写通过年│厅 级（ ） 市 级（ ） │
│ │份） │ │
├──┴─────┬─────┴─────┬─────────┬─────────┤
│ 2、 │ 主 要 项目名称 │ 立项年份 │第几承担单位 │
│“十五”以来承担├───────────┼─────────┼─────────┤
│的省（部）级及以│ │ │ │
│ 上项目 ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───┬─────┴─────┬───┤
│ 3、 │ 主 要 成 果名称 │授奖部│ 获奖年份 │第几完│
│“十五”以来获省│ │门/等 │ │成单位│
│（部）级科技奖或│ │ 级 │ │ │
│市级二等以上奖的├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ 项目 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───┼───────────┼───┤
│ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴───┴───────────┴───┘
续上表
┌─────┬───────┬───────────────────────┐
│ 3、论文 │ 公开发表 │ 篇 │
│ ├───────┴───────────────────────┤
│ │其中：国内核心期刊 篇；国际杂志 篇；SCI收录 篇 │
├─────┼───────────────────────────────┤
│4．其他科 │（编写专著、技术规范、技术标准等） │
│ 技成就 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┴───────────────────────────────┤
│ （三）专业技术优势和特色 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────┤
│ （四）医疗指控组织与水平 │
├─────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────┘
续上表
┌─┬───────────────────────────────────┬─┐
│ │ （四）场地及设施 │ │
├─┼────────┬────────┬────────┬────────┼─┤
│ │ 总面积 │ 平方米 │ 床位数 │ 张 │ │
├─┼────────┴────────┴────────┴────────┼─┤
│ │专用设备（名称及金额）： │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─┼───────────────────────────────────┼─┤
│ │相关配套设施（名称及金额）： │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─┴───────────────────────────────────┴─┤
│申请单位意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│负责人： （公 章） │
│ │
│ 年 月 日 │
├───────────────────────────────────────┤
│主管部门意见： │
│ │
│ │
│ │
│（公 章） │
│年 月 日 │
├───────────────────────────────────────┤
│专家组意见： │
│ │
│ │
│组长签名： │
│ │
│ 年 月 日 │
├───────────────────────────────────────┤
│卫生厅意见： │
│ │
│ │
│ │
│ （公 章） │
│ │
│ 年 月 日 │
└───────────────────────────────────────┘
