填报时间 年 月 日 填报人
填报单位负责人________________ 填报单位 ____________________
编号：□□□□□□--□□□--□□□□
表二－Ⅲ、婴幼儿随访登记表
省（市、自治区） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
母亲姓名 孩子姓名 性别 民族 住址 联系电话
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│随│月│预防接种情│ 喂养方式 │ 营养评价 │ 疾病发生情况 │ HIV检测情况 │ 失访情况 │ 婴儿结局 │随│备│
│访│龄│ 况 │ │ │ │ │ │ │访│注│
│日│ ├─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┤者│ │
│期│ │未│接│不│纯│人│混│身│体│营│肺│上│病│贫│佝│其│未│检│检│检│随│失│失│存│死│死│ │ │
│ │ │接│种│详│母│工│合│高│重│养│炎│感│理│血│偻│他│检│测│测│测│访│访│访│活│亡│亡│ │ │
│ │ │种│种│ │乳│喂│喂│cm│Kg│不│ │ │性│ │病│ │测│结│方│日│中│ │原│ │ │原│ │ │
│ │ │ │类│ │喂│养│养│ │ │良│ │ │腹│ │ │ │ │果│法│期│ │ │因│ │ │因│ │ │
│ │ │ │ │ │养│ │ │ │ │ │ │ │泻│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：1、婴幼儿登记表的编号与母亲编号相同。2、营养不良分轻、中、重度，没有营养不良的填“无”。
填报时间________年______月______日 填报人________________
填报单位负责人_____________ 填报单位（盖章）______________
表二（包括表二–Ⅰ、表二–Ⅱ和表二–Ⅲ）填表说明（请认真阅读）：
1. 表二的编码设置：
前1-6位是行政区划代码，7-9位是助产机构代码，10-13位是感染者代码。表二-Ⅰ、表二-Ⅱ和表二-Ⅲ的编码一致。
例如：新疆乌鲁木齐市，人民医院，第9个阳性孕产妇。
