填报时间 年 月 日 填报人
填报单位负责人 填报单位
编号：□□□□□□--□□□--□□□□
表二－Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇登记卡(保密)
省（市、自治区） 县（市、区） 医院/妇幼保健院 姓名______
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│孕期│抗病毒药应用│①未服用②服用 服药方案：①AZT＋NVP联合用药②单一AZT方案 │
│/分 │ │③AZT＋3TC联合用药④单一NVP方案 │
│娩期│ │母亲：开始服药孕周 用量 持续用药时间 周 │
│服务│ │新生儿：开始服药时间 用药种类 用量 │
│情况│ │母亲规律服药：①是 ②否 婴儿规律服药：①是 ②否 │
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│ │分娩时间 │_ __年___月_ _日__时___分 第_____孕周 总产程 小时 │
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│ │分娩地点 │①市级以上助产机构 ②县（区）级助产机构 │
│ │ │ ③乡（街道）级助产机构 ④家中⑤其他 │
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│ │分娩方式 │①阴道产 ②择期剖宫产 ③急诊剖宫产 ④其他 │
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│ │危险操作 │①无 ②侧切 ③人工破膜 ④胎吸或产钳 ⑤宫内头皮监测 │
│ │ │⑥其他 │
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│ │分娩胎数 │①单胎 ②双胎 ③三胎 ④其他 │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │孕产妇结局 │①存活 ②死亡（原因_________________________）⑨其他 │
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│ │孕产期 │①未发生 ②早产 ③过期妊娠 ④贫血 ⑤妊高征 ⑥胎盘早剥 │
│ │异常情况 │⑦产后出血 ⑧妊娠合并糖尿病 ⑨妊娠合并心脏病 ⑩其他_____ │
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│失访情况 │是否失访：①未失访 ②失访 失访时间：①孕期 ②分娩后 │
│ │失访原因 │
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│围产儿转归 │①活产 ②死胎 ③死产④七天内死亡 ⑤其他 │
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│围产儿异常情况 │①新生儿窒息 ②畸形 ③死产 ④产伤 ⑨其他 │
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│ 婴 │姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 │
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│ 儿 │新生儿评价 │出生体重 克 出生身长 厘米 APGAR评分 分 │
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│ 情 │ 喂养方式 │①人工喂养 ②纯母乳喂养 ③混合喂养 ⑨其他 │
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│ 况 │抗病毒药应用│开始服药时间 种类 用量 持续用药时间 │
│ │ │规律用药：①是②否，（原因 ）│
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│ │婴儿HIV │12月：①阴性②阳性检测方法： 检测单位 │
│ │检测情况 │③未检测：原因 │
│ │ │18月： ①阴性②阳性检测方法： 检测单位 │
│ │ │③未检测：原因 │
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│ │预防接种情况│①常规接种（种类 │
│ │ │ ） │
│ │ │②未接种③不详（原因 ） │
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│ │18月内结局 │①存活 ②死亡 │
│ │ │死亡时间 月龄 死亡原因 │
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│ │失访情况①未失访 ②失访 失访时间 失访原因 │
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