填报单位（盖章）______________ 单位负责人_______________
填报人________________ 填报日期________年______月______日
号：□□□□□□--□□□--□□□□
表二－Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡(保密)
省（市、自治区） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
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│基│孕│姓名： 年龄： 岁 文化程度： 民族： 职业： │
│ │产│身份证号： 联系电话： │
│本│妇│住址： 户口所在地： │
│ │/ ├──────────────────────────────────────┤
│情│婚│婚姻状况：①未婚 ②初婚 ③再婚 ④同居 ⑤离异或丧偶 │
│ │检│孕产史：孕次 产次 现有子女数 人，其中男孩 人，女孩 人 │
│况│妇│末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 │
│ │女│初次产检日期 年 月 日 初检孕周 │
│ │ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ │感染途径：①性行为 ②血液 ③母婴途径 ④不详 │
│ │ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ │相关危险行为：①与HIV感染配偶或男友的性生活②多性伴③商业性行为 │
│ │ │④共用注射器静脉吸毒 ⑤卖血 ⑥输血或使用血制品 ⑦纹身或穿耳等身体刺伤⑧意│
│ │ │外伤害和职业暴露 ⑨医源性感染 ⑩不详 11 其他 │
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│ │丈│姓名 年龄 岁 文化程度 民族 职业 │
│ │夫├──────────────────────────────────────┤
│ │/ │HIV检测结果：①阳性 ②阴性 ③未检 ④不详 │
│ │性├──────────────────────────────────────┤
│ │伴│感染途径：①性行为 ②血液 ③母婴途径 ④不详 │
│ │ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ │相关危险行为：①没有危险行为 ②多性伴 ③嫖娼 ④同性性行为 ⑤卖血 │
│ │ │⑥输血或使用血制品 ⑦共用注射器静脉吸毒 ⑧纹身或穿耳等身体刺伤 │
│ │ │⑨意外伤害和职业暴露 ⑩医源性感染 11 不详 12其他 │
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│首次接受预防艾滋病母婴传播服务的时间：①婚前检查②人工流产时③孕期④产时 │
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│接│ HIV咨询 │检测前咨询：①未咨询②咨询 │
│受│ │咨询者职业 咨询方式 │
│预│ │ 内容 │
│防│ │检测后咨询：①未咨询②咨询 │
│艾│ │咨询者职业 咨询方式 │
│滋│ │ 内容 │
│病├──────────────────────┼─────────────────┤
│母│ HIV检测 │①筛查试验 │
│婴│ │第一次筛查方法 结果│
│传│ │ 日期 年 月 日 │
│播│ │第二次筛查方法 结果│
│服│ │ 日期 年 月 日 │
│务│ │第三次筛查方法 结果│
│情│ │ 日期 年 月 日 │
│况│ │筛查单位 │
│ │ │ │
│ │ │②确认试验方法 确认单位 │
│ │ │ 日期 年_月__日 │
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│ │ 妊娠结局 │①人工流产②自然流产③中/晚期引产 │
│ │ │④继续妊娠⑤其他 │
│ │ │终止妊娠理由： │
│ │ │ │
│ │ │未终止妊娠理由： │
│ │ │ │
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│ │是否同意预防性服用抗艾滋病病毒药物：①是 ②否 │
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