附件： 北京市基本医疗保险和工伤保险药品备案表
北京市医疗保险事务管理中心
二00五年十二月二十日
附件：
北京市基本医疗保险和工伤保险药品备案表
《药品目录》编号：X（西药）/Z（中药）/民族（ ）
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│药品│目录通用名 │ │
│名称│ │ │
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│ │ │ │
│ │生产批件通用名 │ │
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│ │申报异名 │ │
│ │ │ 商品名： 别名： 其它名称： │
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│目录│ 使用剂型 │包 装 规 │生产批准文│现 行 实 际 零 │ 公布最高零售价格 │
│剂型│ │ 格 │ 号 │ 售 价 格 │ 文件号 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 药品适应症 │ │
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│药品用法用量 │ │
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│药 品 生 产 企 业 名 │ │
│ 称 │ │
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│申报企业名称 │ │
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│是否为专利药品（含专利起止日期） │ │
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│申 报 人 │ │企业联系方│ │
│ │ │式 │ │
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│申报时间 │ │申报人联系│ │
│ │ │ 方式 │ │
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│申报企业公章：│ │ │ │ │ │
│ │ │市医保中心│ │接收时间 │ │
│ │ │接收人 │ │ │ │
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