|
宁波市卫生局
宁波市工商行政管理局
二○○五年六月二十七日
附件1：
宁波市西医医疗广告证明（样表）
┌─────────────────────────────┐
│ 医疗广告刊登内容 │
├───────────┬─────────────────┤
│ 医疗机构名称 │ │
├───────────┼─────────────────┤
│ 诊疗科目 │ │
├───────────┼─────────────────┤
│ 诊疗方法 │ │
├───────────┼─────────────────┤
│ 医师姓名（专业） │ │
├───────────┼─────────────────┤
│ 诊疗时间 │ │
├───────────┼─────────────────┤
│医疗机构地址及通信方式│ │
├───────────┼─────────────────┤
│ 证明文号 │甬西医广证字（2005）第 号 │
├───────────┼─────────────────┤
│ 有 效 期 │自 至 止│
└───────────┴─────────────────┘
宁波市西医医疗广告专业技术出证专用章（盖章）
注：1、广告主、广告经营者、广告发布者必须按照医疗广告出证内容设计、制作，发布医疗广告不得进行任何改动。
2、诊疗科目依据医疗机构诊疗科目名录填写，不得出现超出该名录的内容。
3、诊疗方法可依据全国服务项目规范（试行）中的项目名称和治疗方法填写。
4、医疗广告证明文号及有效期由市级卫生行政部门填写。
┌───────┬────────────────────────────┐
│ 医疗机构名称 │ │
├───────┼──────┬───────────┬─────────┤
│ 执业许可证号 │ │ 法定代表人 │ │
├───────┼──────┼───────────┼─────────┤
│ 发证机关 │ │ 营业执照号码 │ │
├───────┼──────┼───────────┼─────────┤
│ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
├───────┼──────┴───────────┴─────────┤
│ 医 疗 机 │ │
│ 构 地 址 │ │
├───────┼────────────────────────────┤
│ 广 告 │ │
│ 刊 登 │ │
│ 媒 体 │ │
├───────┼────────────────────────────┤
│县（市）、区级│ │
│ 卫生行政部门 │ │
│ 出证意见 │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├───────┼────────────────────────────┤
│ 市级卫生 │ │
│ 行政部门 │ │
│ 出证意见 │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├───────┼────────────────────────────┤
│ 证明文号 │甬西医广证字（2005）第 号 │
├───────┼────────────────────────────┤
│ 有 效 期 │自 至 止 │
└───────┴────────────────────────────┘
第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页 |
