培训场地及设施情况
┌──┬────────┬──────┬─────┬──────┬──────────┐
│ │ 使用方式 │ 总使用 │ 办公用房 │ 教室面积 │ 实操场地 │
│ │ │ 面积（㎡） │面积（㎡）│ （㎡） ├─────┬────┤
│ │ │ │ │ │面积（㎡）│ 工位数 │
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│场地│ 自 │ │ │ │ │ │ │
│情况│ 有 ├──┬──┴──────┴─────┴──────┼─────┼────┤
│ │ │理论│1. │联系电话 │ │
│ │ │教室├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │地址│2. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │3. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │4. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │5. │联系电话 │ │
│ │ ├──┼──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │实操│1. │联系电话 │ │
│ │ │场地├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │地址│2. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │3. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │4. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │5. │联系电话 │ │
│ ├──┴──┴──┬──────┬─────┬──────┼─────┴────┤
│ │ 使用方式 │ 总使用 │ 办公用房 │ 教室面积 │ 实操场地 │
│ │ │ 面积（㎡） │面积（㎡）│ （㎡） ├─────┬────┤
│ │ │ │ │ │面积（㎡）│ 工位数 │
│ ├──┬─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ │ 租 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┬──┴──────┴─────┴──────┼─────┼────┤
│ │ 赁 │理论│1. │联系电话 │ │
│ │ │教室├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │地址│2. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │3. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │4. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │5. │联系电话 │ │
│ │ ├──┼──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │实操│1. │联系电话 │ │
│ │ │场地├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │地址│2. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │3. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │4. │联系电话 │ │
│ │ │ ├──────────────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │5. │联系电话 │ │
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管理制度目录
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│ 培训及办公设备 │
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│ 名 称 │ 型 号 │ 数量 │ 完好状况 │ 用 途 │ 备 注 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 实操器材设备设施名录 │
├────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┤
│ 名 称 │ 型 号 │ 数量 │ 完好状况 │ 用 途 │ 备 注 │
├────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
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可另附页
附件3
北京市四级安全生产培训机构资质申请表
申请机构（盖章）：
地 址：
法定代表人：
申请类别：初次申请□ 延期申请□ 换证申请□
北京市安全生产监督管理局制
填表日期： 年 月 日
填表说明
一、本表适用于四级安全生产培训机构申请资质、申请资质延期和申请换证。
二、申请材料应真实、准确。文书、表格应以北京市安全生产监督管理局公布的样式为准，计算机打印。打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐。
三、申请书表格中“电子信箱”为选填项。
四、申请机构简况内容应包括机构基本情况和机构业务业绩。
五、申请表中各表可有续表。
四级安全培训机构资格申报表
┌────────┬───────────────┬───────┬──────────┐
│ 申报单位名称 │ │ 单位性质 │ │
├────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 法定代表人 │ │法人执照证书编│ │
│ │ │ 号 │ │
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│ 联系电话 │ │ 注册资金 │ 万元 │
│ │ │ （或开办费） │ │
├────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 通信地址 │ │ 邮政编码 │ │
├────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 传真号码 │ │ Email │ │
├────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ 从事培训 │ │培训许可证编号│ │
│ 起始时间 │ │ │ │
├────────┼───────┬───────┼───────┼──────────┤
│ 培训场地情况 │ 教室间数 │ │面积（平方米）│ │
│ ├───────┼───────┴───────┴──────────┤
│ │ 仪器设备情况 │ │
├────────┴───────┴──────────────────────────┤
│ 人员情况 │
├────┬───────┬───────┬───┬───┬───────┬──┬───┤
│教职工总│ 人│ 专职教师 │ 人│兼职教│ 人│管理│ 人 │
│ 数 │ │ │ │ 师 │ │人员│ │
├─┬──┼───────┼───────┼───┼───┴───────┼──┴───┤
│ │姓名│ 学历 │ 职称 │ 职务 │ 从事培训工作年限 │ 专（兼）职 │
├─┼──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│负│ │ │ │ │ │ │
│责├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│人│ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│管│ │ │ │ │ │ │
│理├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│人│ │ │ │ │ │ │
│员├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┼───────┼───┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴──┴───────┴───────┴───┴───────────┴──────┤
│申请业务范围： │
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│申请机构简况： │
│ │
│ │
│ │
│ │
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