附件2
北京市三级安全生产培训机构资质申请表
申请机构（盖章）：
地 址：
法定代表人：
申请类别：初次申请□ 延期申请□ 换证申请□
北京市安全生产监督管理局制
填表日期： 年 月 日
填表说明
一、本表适用于三级安全生产培训机构申请资质、申请资质延期和申请换证。
二、申请材料应真实、准确。文书、表格应以北京市安全生产监督管理局公布的样式为准，计算机打印。打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐。
三、申请书表格中“电子信箱”为选填项。
四、申请机构简况内容应包括机构基本情况和机构业务业绩。
五、申请表中各表可有续表。
北京三级安全生产培训机构资质申请表
┌──────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ 申报单位名称 │ │ 单位性质 │ │
├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 法定代表人姓名 │ │ 组织代码 │ │
├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 通信地址 │ │ 注册资金 │ 万元│
│ │ │ （或自有资金） │ │
├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 邮政编码 │ │ 联系电话 │ │
├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 传真号码 │ │ 电子信箱 │ │
├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ 从事培训 │ │ 培训许可证编号 │ │
│ 起始时间 │ │ │ │
└──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
申请培训项目
┌───┬──────────────────────────────────────────┐
│ 序号 │ 申请培训项目 │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┴──────────────────────────────────────────┤
│ 人员情况 │
├─────┬────┬──────┬──────┬────┬───────┬────┬───┤
│教职工总数│ 人│ 专职教师 │ 人│兼职教师│ 人│管理人员│ 人 │
├─────┴┬───┴──┬───┴──┬───┴────┴─┬─────┴─┬──┴───┤
│ │ 姓名 │ 学历 │ 职称（等级） │ 职务 │专（兼）职 │
├──────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ 负责人 │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ 管 │ │ │ │ │ │
│ 理 ├──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ 人 │ │ │ │ │ │
│ 员 ├──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──────┼──────────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─┬────┴┬───┬─┴─┬───┬┴──────────┴┬───┬──┴──────┤
│理│ 姓名 │学历 │职称（│ 专业 │ 授课项目 │专（兼│ 资格证件编号 │
│论│ │ │等级）│ 教龄 │ │ ）职 │ │
│授├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│课│ │ │ │ │ │ │ │
│教├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│师│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│实│ 姓名 │学历 │职称（│ 专业 │ 实操指导项目 │专（兼│ 资格证件编号 │
│操│ │ │等级）│ 教龄 │ │ ）职 │ │
│指├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│导│ │ │ │ │ │ │ │
│教├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│师│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼───┼───┼────────────┼───┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─────┴───┴───┴───┴────────────┴───┴─────────┘
安全培训机构教师登记
┌──────────┬───────┬───┬──┬──────┬──────────┐
│ 姓 名 │ │ 性别 │ │ 出生年月 │ │
├──────────┼───────┼───┼──┼──────┼──────────┤
│ 政治面貌 │ │ 民族 │ │ 文化程度 │ │
├──────────┼───────┼───┼──┼──────┼──────────┤
│ 工作时间 │ │ 教龄 │ │ 职称/职务 │ │
├──────────┼───────┴───┴──┼──────┼──────────┤
│ 毕业院校 │ │ 所学专业 │ │
├──────────┼──────────────┼──────┴──────┬───┤
│ 任课专业 │ │从事安全生产管理工作年限 │ │
├───┬──────┴──────────────┴─────────────┴───┤
│从事安│（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）： │
│全生产│ │
│管理工│ │
│作简历│ │
│ │ 签名： │
├───┼───────────────────────────────────────┤
│从事教│（写明时间、单位、部门及任课课程）： │
│学工作│ │
│ 简历 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签名： │
├───┼───────────────────────────────────────┤
│工作单│ │
│位意见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
└───┴───────────────────────────────────────┘
