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│拟变更 │ │
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│注册事项 │ │
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│ 变更注册 │ │
│ │ │
│ 理由 │ │
│ │申请人签字： 年 月 日 │
│ │ │
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│ 原村委意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 原村医疗卫生机 │ │
│ 构上级主管部门 │ │
│ （乡镇卫生院） │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人； 年 月 日 │
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│ 原注册卫生 │ │
│ 行政部门 │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 拟执业村委 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： │
│ │ 年 月 日 │
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│ 拟执业机构 │ │
│ 上级主管部门 │ │
│ （乡镇卫生院） │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ 县级 │ │
│ │ │
│ 卫生行政部门 │ │
│ │ │
│ 的审核意见 │ │
│ │ │
│ │执业机构及登记号： │
│ │ │
│ │机构地址及邮编： │
│ │ │
│ │ │
│ │核准的执业范围： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ 乡村医生注册 │ │
│ 执业证书编码 │ │
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│ 备注 │ │
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