附件3

　　姓　　　　　　　　名：
　　乡村医生资格证书编码：
　　原乡村医生执业证书编码：
　　新乡村医生执业证书编码：



　　填表说明

　　1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
　　2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
　　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
　　4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
　　5、学历应填写最高学历。
　　6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
　　7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
　　8、如填写内容较多，可另加附页。
　　9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。

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│　姓　 名　 │　　　　　│　性　 别　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　 近期　　 │
├──────┼─────┼──────┼───────────────┤　 二寸免冠　 │
│　出生年月　│　　　　　│　民　 族　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　 正面半身　 │
├──────┼─────┼──────┼───────────────┤　 彩色照片　 │
│　学　 历　 │　　　　　│所学系、专业│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│ 家庭地址及 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　邮政编码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│专业技术职务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　任职资格　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 身份证号码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 原执业机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称及登记号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 原执业机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　　│
│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　　│
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│变更执业机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　　│
│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　　│
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│获得乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 资格的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│从事乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 开始的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│何时何地因何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种原因受过何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种处罚或处分│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　个 人 工 作 经 历　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　 时 间　　│　　　　　　　 单 位　　　　　　　　│　　技术职务　　│　 证明人　 │
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 身体和　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　健康状况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　其他要说　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　明的问题　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　及申请的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　执业范围　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│申请人签字：　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　│
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