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│ 个 人 工 作 经 历 │
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│ 时 间 │ 单 位 │ 技术职务 │ 证明人 │
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│ │ │ │ │
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│ 身体和 │ │
│ 健康状况 │ │
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│ 业务水平 │ │
│ 考核机构 │ │
│ 或组织的 │ │
│ 名称和培 │ │
│ 训时间及 │ │
│ 考核结果 │ │
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│ 其他要说 │ │
│ 明的问题 │ │
│ 及申请的 │ │
│ 执业范围 │ │
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│ │ │
│ │申请人签字： 年 月 日 │
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│ 村民的评价、 │ │
│ 建议及投诉 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │填表人： 年 月 日 │
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│ 村委意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ 村医疗卫生 │ │
│ 机构上级 │ │
│ 主管部门 │ │
│（乡镇卫生院）│ │
│ 意见 │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │执业机构及登记号： │
│ 县级 │ │
│ 卫生行政部门 │ │
│ 审核意见 │机构地址及邮编： │
│ │ │
│ │ │
│ │核准的执业范围： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ 乡村医生注册 │ │
│ 执业证书编码 │ │
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│ 备 注 │ │
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